Flecainida en la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
La taquicardia ventricular (TV) polimórfica catecolaminérgica (CPVT por sus siglas en inglés) es una canalopatía cardiaca caracterizada por alteraciones en la regulación del calcio intracelular que favorece la aparición de arritmias ventriculares con riesgo de muerte súbita en presencia de un corazón estructuralmente normal. Los afectados suelen presentar síncope de esfuerzo y la arritmia característica es una TV bidireccional*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy, por la gravedad que presenta el cuadro y habiendo confluído aunque no cronológicamente una reciente publicación del JAMA Cardiol** con el recuerdo de un caso presentado en Telegram el 6 de enero de este año por nuestro colega Remberto Torres Molina de Santa Cruz de la Sierra. Bolivia, que codificáramos como #RTM102, serán dichas situaciones el motivo que dispara este comentario.
El caso en cuestión fue el de un odontólogo de 40 años que estaba siendo sometido a una amigdalectomía que debió ser suspendida por detectarse una bradicardia sinusal de 30 lpm. Durante la evaluación de dicho evento, al realizarse la prueba ergométrica, se constató el desarrollo de una Taquicardia ventricular catecolaminérgica; en aquella ocasión, fue motivo de discusión la indicación de beta bloqueantes, precisamente por el antecedente de la detección de la bradicardia comentada.
Por tal motivo, nos resultó atractivo la lectura de un ensayo clínico aleatorizado que investigó la eficacia de la flecainida en el tratamiento de esta entidad, la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica .
Como señaláramos al inicio de esta columna, la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica es un síndrome de arritmia genética potencialmente letal caracterizado por taquicardia ventricular polimórfica con estrés físico o emocional, para la cual la terapia actual con β-bloqueantes no se acompaña de resultados que puedan ser considerados como satisfactorios. Es sabido que el acetato de flecainida suprime directamente la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico -el mecanismo celular responsable de desencadenar arritmias ventriculares en la CPVT- pero nunca fue evaluado prospectivamente en esta entidad.
Por lo tanto, los autores se propusieron determinar si la flecainida dosificada a niveles terapéuticos y añadida al tratamiento con β-bloqueantes era superior a la terapia con β-bloqueantes sola para la prevención de arritmias inducidas por ejercicio en este tipo de pacientes.
Se diseñó entonces este ensayo clínico crossover multicéntrico, simple ciego, controlado con placebo, en el que los pacientes con un diagnóstico clínico de CPVT y un desfibrilador cardioversor implantable se sometieron a una prueba de ejercicio basal mientras recibían la terapia de bloqueador beta tolerada al máximo que se continuó durante el ensayo. A continuación, los pacientes fueron asignados al azar al tratamiento A (flecainida o placebo) durante 3 meses, seguido de pruebas de esfuerzo. Después de un período de lavado de 1 semana, los pacientes pasaron al tratamiento B (placebo o flecainida) durante 3 meses, seguido de pruebas de esfuerzo.
Los pacientes recibieron flecainida oral o placebo dos veces al día, con la dosis guiada por los niveles séricos mínimos.
El punto final primario de presentación de arritmias ventriculares durante el ejercicio se comparó entre los brazos de flecainida y placebo. Las pruebas de esfuerzo fueron anotadas en una escala ordinal de la peor arritmia ventricular observada (0 indica ausencia de ectopia, 1, latidos ventriculares prematuros aislados, 2, bigeminia, 3, duplas y 4, taquicardia ventricular no sostenida).
De los 14 pacientes (7 varones y 7 mujeres, edad mediana, 16 años [intervalo intercuartílico, 15,0-22,5 años]), 13 completaron el estudio. El puntaje mediano de la prueba de ejercicio basal fue de 3,0 (rango, 0-4), sin diferencia entre las puntuaciones de ejercicio basal y de placebo (mediana, 2,5; rango, 0-4). La puntuación media de la arritmia ventricular durante el ejercicio se redujo significativamente con flecainida (0 [rango, 0-2] frente a 2,5 [rango, 0-4] para el placebo; P <0,01), con supresión completa observada en 11 de 13 pacientes). Los efectos adversos generales y graves no difirieron entre los brazos de flecainida y placebo.
Por lo tanto y como conclusión, en este ensayo clínico aleatorizado de pacientes con CPVT, la flecainida más el β-bloqueante redujo significativamente la ectopia ventricular durante el ejercicio en comparación con el placebo más el β-bloqueante y el β-bloqueante solos.
* Leenhardt A, Denjoy I, Guicheney P. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:1044-52.
** Kannankeril PJ, Moore JP, Cerrone M, Priori SG, Kertesz NJ, Ro PS, Batra AS, Kaufman ES, Fairbrother DL, Saarel EV, Etheridge SP, Kanter RJ, Carboni MP, Dzurik MV, Fountain D, Chen H, Ely EW, Roden DM, Knollmann BC. Efficacy of Flecainide in the Treatment of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular TachycardiaA Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2017;2(7):759–766. doi:10.1001/jamacardio.2017.1320
