Forma de reemplazo valvular aórtico y lesión renal aguda
Un grupo de investigadores de EEUU, Arabia Saudí y Palestina realizaron una revisión sistemática y metaanálisis enfocados en analizar el efecto del enfoque TAVR (Reemplazo Transcatéter de la Válvula Aórtica) y otros factores iniciales sobre la incidencia de lesión renal aguda ulterior que suele complicar el procedimiento*
La estenosis aórtica (EA) es la enfermedad cardíaca valvular más prevalente en los países desarrollados, estimada en el 2,5% de la población de EE. UU..
Es más común en adultos mayores >65 años, predominantemente secundaria a cambios degenerativos progresivos.
El reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR) ha sido el tratamiento estándar para pacientes con estenosis nórtica sintomática grave.
Durante la última década, el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVR) se ha convertido en una terapia prometedora para la mayoría de los pacientes con EA sintomática grave y se recomienda para pacientes inoperables o con cirugía de riesgo moderado a alto, según el Comité Conjunto del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón..
Durante la última década se han desarrollado múltiples abordajes para realizar TAVR, siendo el abordaje transfemoral (TF) el más prevalente. Los enfoques alternativos incluyen transapical (TA) y transaórtico (TAo).
Las complicaciones relacionadas con el TAVR están bien descritas en la literatura, especialmente la necesidad de implante de marcapasos, la lesión renal aguda (IRA) y la fibrilación auricular (FA).
La LRA, definida como un aumento rápido de la creatinina sérica, una disminución de la diuresis o ambas, es una complicación frecuente después de la TAVR que se estima en un 22 %.
Los pacientes que desarrollan LRA después de la TAVR tienen malos resultados hospitalarios y mayores tasas de mortalidad hospitalaria y tardía.
La LRA después de TAVR fue una de las «cinco grandes» complicaciones identificadas en los ensayos PARTNER de referencia.
Múltiples metaanálisis han confirmado que la TAVR se asocia con un riesgo de LRA significativamente menor que la SAVR.
Aún así, ningún metaanálisis reciente en los últimos tres años evaluó el riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda después de TAVR en función de las diferencias en los enfoques de TAVR.
Metaanálisis previos mostraron evidencia considerable en diferentes accesos a TAVR que pueden conducir a diferentes resultados; sin embargo, el número de estudios incluidos fue pequeño.
Este estudio representa el metaanálisis más grande y actualizado. Por lo tanto, el objetivo fue investigar la incidencia de LRA en pacientes sometidos a TAVR utilizando diferentes enfoques.
Como se describe, los pacientes sometidos a TF-TAVR (transfemoral) tuvieron una menor prevalencia de complicaciones renales que los pacientes con TA (transapical) y TAo (tansaórtico), lo que podría explicar teóricamente la menor incidencia de LRA.
Sin embargo, algunos estudios informaron que el acceso a TA es un predictor independiente de LRA.
Otros estudios controlaron sus comorbilidades basales cuando compararon el acceso de TF con el de TA mediante el emparejamiento de propensión, y el acceso de TA aún se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de LRA después de la TAVR.
Además, los accesos que no son TF, como TA y TAo, son generalmente más invasivos que los accesos TF, lo que conduce a una mayor inestabilidad hemodinámica y provoca que el sistema inmunitario libere marcadores inflamatorios.
Existe una fuerte asociación entre el desarrollo de LRA después de TAVR y picos más altos de proteína C reactiva de alta sensibilidad después del procedimiento, lo que podría explicar el mayor riesgo de desarrollo de LRA en enfoques que no son TF.
En un metaanálisis de 2018 se mostró que el riesgo de transfusión de sangre es mayor en SAVR en comparación con TAVR, lo que podría explicar el mayor riesgo de LRA posterior a SAVR.
Los enfoques sin TF generalmente tienen un mayor riesgo de transfusión de sangre, lo que también podría explicar el mayor riesgo de desarrollar LRA.
El objetivo fue comparar el riesgo de desarrollar IRA después de los abordajes transfemoral (TF), transapical (TA) y transaórtico (TAo) después de TAVR.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos de Medline y EMBASE desde enero de 2009 hasta enero de 2021. Se incluyeron estudios que evaluaron el riesgo de LRA según diferentes enfoques de TAVR.
Después de extraer los datos de cada estudio, se calculó el cociente de riesgos y los intervalos de confianza del 95 % mediante el software RevMan 5.4. El sesgo de publicación se evaluó mediante el diagrama de bosque.
Se incluyeron treinta y seis (36) estudios, que constaban de 70 406 pacientes sometidos a TAVR.
Treinta y cinco estudios compararon TF con TA, y solo siete investigaciones compararon TF con TAo.
Se documentó LRA en 4857 de 50 395 (9,6 %) pacientes que se sometieron a TF TAVR en comparación con 3155 de 19 721 (16 %) pacientes que se sometieron a TA-TAVR, con un riesgo relativo de 0,49 (IC 95 %, 0,36–0,66; p < 0,00001).
Asimismo, de los 1.840 pacientes (14,8%) que se sometieron a TF-TAVR, desarrollaron TF TAVR 273 pacientes, en contraste con 67 pacientes de los 421 pacientes (15,9%) que se sometieron a TAo-TAVR, con una razón de riesgo de 0,51 (IC 95% , 0,27-0,98; p = 0,04).
No hubo riesgo significativo cuando comparamos los enfoques TA con TAo, con una razón de riesgo de 0,89 (IC 95 %, 0,29–2,75; p = 0,84).
Los autores admiten limitaciones de la investigación
Todos los estudios incluidos fueron estudios observacionales que pueden verse más afectados por los factores de confusión en contraste con los ensayos controlados aleatorios debido a la distribución desigual de estos factores de confusión.
Otra limitación es que los diferentes estudios utilizaron múltiples métodos para medir o definir la LRA.
Por lo tanto, no fue posible realizar ningún ajuste para los factores de confusión iniciales y de procedimiento, como la cantidad de medio de contraste y la función renal inicial.
Sin embargo, se observaron resultados similares en el análisis de sensibilidad después de excluir los cinco estudios que no utilizaron los criterios VARC.
Estas observaciones determinaron que los autores arribaran a las siguientes conclusiones:
El riesgo de LRA posterior a la TAVR es significativamente menor en pacientes que se sometieron a TAVR mediante acceso TF que en aquellos que se sometieron a TAVR mediante acceso TA o TAo.
No hubo una diferencia de riesgo significativa para desarrollar LRA posterior a TAVR cuando se compararonlos enfoques TA con TAo.
Se necesitan metanálisis futuros basados en ensayos controlados aleatorios (ECA) para reducir los posibles factores de confusión entre los diferentes enfoques de TAVR.
* Alzu’bi H, Rmilah AA, Haq IU, Kheiri B, Al-Abdouh A, Hasan B, Elsekaily O, Jaber S, Qaisi I, Yagmour A, Dajani H, Ahmed A, Ahmed Elhag, Kashani K, Deshmukh A. Effect of TAVR Approach and Other Baseline Factors on the Incidence of Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Interv Cardiol. 2022 Oct 27;2022:3380605. doi: 10.1155/2022/3380605. PMID: 36348992; PMCID: PMC9633203.
