Fragilidad clínica como predictor de resultados adversos después del reemplazo de la válvula aórtica
Una revisión sistemática y un metaanálisis llevado adelante por investigadores de Irlanda, Canadá y Reino Unido, publicado en la edición de agosto de 2023 en Open Heart, se ocupó de analizar la escala de fragilidad clínica como predictor de resultados adversos después del reemplazo de la válvula aórtica*.
El estado de fragilidad es un síndrome clínico-biológico caracterizado por una disminución de la resistencia y de las reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud.
La fragilidad ha sido reconocida como un determinante preoperatorio importante de los resultados después del reemplazo de la válvula aórtica (AVR), descrita como «quizás la característica más importante del paciente no incluida en los modelos de riesgo actuales» por el Valve Academic Research Consortium (VARC).
El desarrollo del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha ampliado la idoneidad de la intervención de válvula aórtica a pacientes que se habrían considerado inadecuados para el reemplazo quirúrgico tradicional de válvula aórtica (SAVR), muchos de los cuales se considerarían frágiles.
Los datos del registro TAVI muestran que hasta el 60% de los receptores de válvulas tienen al menos un marcador de fragilidad, que se asocia con una mayor mortalidad.
El desempeño de los puntajes tradicionales de estimación del riesgo de mortalidad ha sido subóptimo, incluidos los puntajes más nuevos basados en registros que mostraron solo una discriminación moderada cuando se validaron externamente.
Existe la posibilidad de mejorar la estimación del riesgo con la adición de una puntuación de fragilidad específica.
Además, las directrices europeas y norteamericanas recientes sobre cardiopatía valvular recomiendan una evaluación de la fragilidad para informar al Heart Team sobre la aptitud para un procedimiento sobre la válvula aórtica.
Sin embargo, existe una falta de consenso sobre qué medida de fragilidad es la más adecuada en este contexto.
La escala de fragilidad clínica de Rockwood (CFS por sus siglas en inglés) es un instrumento de detección de fragilidad de uso común que ha sido validado en varios entornos hospitalarios diferentes.
Es un sistema de evaluación de la esperanza de vida a los diez años, en dependencia de la edad en que se evalúa, y de las comorbilidades del sujeto.
Además de la edad, consta de 19 items, que si están presentes, se ha comprobado que influyen de una forma concreta en la esperanza de vida del sujeto.
Esta herramienta semicuantitativa se basa en una evaluación de la movilidad y la independencia derivada de una breve historia clínica y un examen físico, después de lo cual se asigna al paciente una puntuación de 1 a 9.
La fragilidad se diagnostica con una puntuación de 5 o más.
La principal ventaja del CFS es que es rápido y fácil de calcular en comparación con otras medidas de fragilidad, lo que podría hacerlo más aplicable en la práctica clínica.
En el presente estudio se intentó examinar la asociación de fragilidad (según lo determinado por el CFS) con resultados adversos después de TAVI o SAVR.
En las guías europeas y norteamericanas de cardiopatía valvular se recomienda la evaluación de la fragilidad antes de la intervención de la válvula aórtica.
Sin embargo, existe una falta de consenso sobre cómo se mide mejor.
La Escala de fragilidad clínica (CFS) es una medida de fragilidad bien validada que es relativamente rápida de calcular.
Este metaanálisis buscó examinar si la CFS predice la mortalidad y la morbilidad después de la implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI) o el reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (SAVR).
Se realizaron búsquedas sistemáticas en nueve bases de datos electrónicas para obtener datos sobre los resultados clínicos posteriores a TAVI/SAVR, donde los pacientes se habían sometido a una evaluación preoperatoria de la fragilidad utilizando la CFS.
El punto final primario fue la mortalidad a los 12 meses.
Los datos de TAVI y SAVR se evaluaron e informaron por separado.
Para cada estudio individual, la incidencia de resultados adversos se extrajo de acuerdo con una puntuación de CFS de 5 a 9 (es decir, frágil) versus 1 a 4 (es decir, no frágil), con metaanálisis realizado utilizando un modelo de efectos aleatorios.
De 2612 registros examinados, nueve se incluyeron en la revisión (cinco TAVI, tres SAVR y uno que incluía ambas intervenciones).
Entre 4923 pacientes con TAVI, el metaanálisis mostró tasas de mortalidad a los 12 meses del 19,1 % para la cohorte frágil frente al 9,8 % para la cohorte no frágil (RR 2,53 (1,63 a 3,95), p<0,001, I 2 = 83 % ) .
Para la cohorte más pequeña de pacientes con SAVR (n = 454), las tasas de mortalidad fueron del 20,3 % frente al 3,9 % para las cohortes frágiles y no frágiles, respectivamente (RR 5,08 (2,31 a 11,15), p<0,001, I 2 = 5 % ) .
Este estudio representa la primera revisión sistemática y metaanálisis que examinó el impacto de la fragilidad definida por la CFS en los resultados después de TAVI y SAVR y encontró un mayor riesgo de mortalidad a los 12 meses después de cualquiera de los dos procedimientos.
La hemorragia mayor o menor y la AKI (acute kidney injury -insuficiencia renal aguda-) fueron más comunes entre los receptores frágiles de TAVI, al igual que un resultado compuesto que combina mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular, IRA, hemorragia potencialmente mortal, obstrucción de la arteria coronaria, complicaciones vasculares importantes y procedimientos de válvula repetidos a los 30 días después de la cirugía TAVI.
Se han estudiado varias medidas de fragilidad en relación con los resultados de TAVI.
Muchos de estos se resumieron en una revisión sistemática reciente realizada por Li et al , que informó que las medidas multidimensionales de fragilidad se usaban con más frecuencia (siendo el fenotipo de Fried modificado el más común -pérdida involuntaria de peso, agotamiento, lentitud en la movilidad, debilidad muscular y bajo nivel de actividad física-).
Un metaanálisis de 10 estudios que incluyeron diferentes instrumentos de fragilidad informó una tasa bruta de mortalidad a los 12 meses del 20,4 % después del procedimiento en receptores previamente clasificados como frágiles (comparable al 19,1 % de mortalidad en la cohorte frágil de este estudio).
Un diagnóstico de fragilidad por el Índice de Katz de las actividades de la vida diaria se ha asociado con mayores tasas de mortalidad por procedimientos, sangrado menor, IRA grave y necesidad de marcapasos permanente, así como una mayor duración de la estancia hospitalaria.
Si bien el riesgo adicional de mortalidad asociado con la fragilidad entre los receptores de TAVI parece ser considerable, el tratamiento conservador de la estenosis aórtica grave sintomática sigue teniendo un pronóstico muy precario.
Los estudios contemporáneos informaron una tasa de mortalidad a los 12 meses después del diagnóstico de 30% a 60% en pacientes que no se sometieron a reemplazo de válvula debido a una posible futilidad médica, y de 17% a 45% en aquellos que no se sometieron a reemplazo valvular por otras razones (más comúnmente debido a rechazo del paciente).
Otros datos de España mencionaron la fragilidad como la principal razón para optar por una estrategia invasiva en el 44 % de los casos tratados de forma conservadora, con una mortalidad del 42 % a los 12 meses en este grupo.
Definir una puntuación de CFS que denotaría futilidad médica sería una parte importante de esta evaluación; los datos de resultado relacionados con la CFS como una variable continua solo estaban disponibles en dos de nuestros estudios incluidos, sin embargo, una puntuación de ≥7 se asoció con 33% y 45% de mortalidad a los 12 meses después de la intervención.
La investigación sobre estrategias peri-intervención para mejorar potencialmente el pronóstico de los frágiles receptores de TAVI está en curso.
La rehabilitación cardíaca se ha asociado con un mejor rendimiento funcional y capacidad de ejercicio después de TAVI.
Mientras tanto, actualmente se está investigando el efecto de la suplementación nutricional mejorada que comienza 4 semanas antes del procedimiento, junto con un programa de ejercicios en el hogar durante 12 semanas después del procedimiento para potencialmente revertir la fragilidad, con el ensayo PERFORM-TAVR debido a la recopilación completa de datos a finales de este año .
Queda por determinar si esto se traducirá en una mejor supervivencia en pacientes frágiles sometidos a TAVI.
Se ha demostrado que la adición de medidas de fragilidad (incluido el CFS) a los modelos de predicción clínica TAVI existentes mejora su rendimiento predictivo.
En los últimos años, se han publicado puntajes de fragilidad específicos de TAVI, como el Essential Frailty Toolset (EFT) y el Geriatric Assessment Frailty Score (GAFS).
Si bien estos puntajes han mostrado importancia pronóstica, requieren que se realicen más mediciones clínicas y, por lo tanto, requieren más recursos en comparación con el CFS.
Por ejemplo, la EFT requiere un miniexamen del estado mental, una evaluación objetiva en silla de ruedas y análisis de sangre para albúmina y hemoglobina, mientras que la GAFS requiere evaluaciones objetivas de la cognición, la movilidad, la nutrición, el estado de ánimo, las comorbilidades y la fuerza de las extremidades inferiores.
Otra evaluación multidimensional de pronóstico publicada por Schoenenberger requiere mediciones de datos objetivos similares.
Por lo tanto, el CFS puede ser más accesible para los médicos no geriátricos como un medio para evaluar la fragilidad, particularmente cuando el acceso a especialistas en gerontología y/o apoyo de salud asociado es limitado.
Este estudio se suma al creciente cuerpo de evidencia de que la fragilidad es un determinante importante de los malos resultados de TAVI y debe integrarse en los modelos clínicos existentes para mejorar las estimaciones de riesgo.
De manera similar a TAVI, se han estudiado diferentes instrumentos de fragilidad en relación con los resultados después de la cirugía cardíaca.
Sin embargo, TAVI es el método preferido de intervención valvular en pacientes frágiles, por lo que el efecto de la fragilidad preoperatoria en cohortes quirúrgicas está menos estudiado.
Por ejemplo, una revisión sistemática de 2016 realizada por Kim et al. contenía ocho estudios que informaban sobre los resultados después de la cirugía cardíaca, en comparación con 17 estudios que informaban sobre los resultados de TAVI (o 49 estudios que se informaron en el metaanálisis mencionado anteriormente de Li et al ).
En ese análisis, se encontró que la fragilidad predice la mortalidad ≥6 meses después de la cirugía, aunque la calidad de la evidencia fue baja.
Es difícil definir el papel del CFS en el contexto de la consideración de SAVR debido a la escasez de datos de resultados.
Estos resultados no cuestionarían las directrices recientes que recomiendan TAVI como la intervención de primera línea para la estenosis aórtica grave en la que la fragilidad es un factor, aunque las tasas brutas de mortalidad entre los pacientes frágiles en la cohorte de revisión fueron similares para ambos procedimientos (19,1 % de mortalidad por TAVI frente a 20,3 % Mortalidad SAVR a los 12 meses).
La discusión con el Heart Team sigue siendo crucial en la selección de los pacientes apropiados para estos procedimientos.
No fue posible establecer conclusiones significativas con respecto a la influencia del médico calificador en los resultados de la SFC debido al bajo número de estudios incluidos y la falta de claridad en algunos casos con respecto a qué médico había aplicado la escala.
La evaluación de la fragilidad fue realizada por asistentes de investigación en dos estudios, un cardiólogo o una enfermera de investigación de TAVI en dos estudios, un cirujano cardíaco en un estudio y un «profesional médico capacitado» (según los criterios del Canadian Study of Health and Aging) en dos estudios.
Las puntuaciones de CFS se determinaron durante la reunión del Heart Team en un estudio, mientras que para el estudio incluido restante no se pudo obtener la información sobre qué médico había aplicado el CFS.
Se ha informado un buen acuerdo entre evaluadores sobre los resultados de CFS entre geriatras y asistentes de investigación capacitados, así como entre médicos de atención primaria, enfermeras comunitarias, médicos generales e intensivistas.
Todavía no se ha informado si esto sigue siendo cierto para los cardiólogos, cirujanos cardíacos y especialistas en enfermería de cardiología.
La revisión tiene varios puntos fuertes.
La búsqueda bibliográfica fue exhaustiva y se utilizaron herramientas validadas para evaluar el riesgo de sesgo y la calidad general de la evidencia.
Al establecer contacto con los autores para obtener datos adicionales no publicados, se pudo proporcionar un conjunto de datos más completo que el que se hubiera logrado con los datos publicados solos.
Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse en el contexto de las limitaciones de la revisión.
En primer lugar, los datos a nivel de pacientes individuales solo estaban disponibles en una minoría de los estudios incluidos; tener estos datos puede haber ayudado a evaluar las causas potenciales de la heterogeneidad.
La metarregresión no se aplicó en este escenario debido al bajo número de estudios.
En segundo lugar, se omitieron 13 estudios de la revisión porque no se pudieron obtener los datos necesarios de SFC o mortalidad de los autores; la adición de estos datos puede haber influido en los resultados generales de la revisión.
Como se mencionó anteriormente, la evaluación de los criterios de valoración secundarios se vio afectada por datos de resultados limitados, particularmente en la cohorte SAVR.
Además, hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios de TAVI incluidos, probablemente explicada por el estudio de Kleczynski que se realizó en una población de mayor riesgo.
El estudio tuvo una mediana del riesgo de mortalidad estimado a los 30 días según la puntuación de riesgo de mortalidad por procedimientos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos del 12 %, en comparación con los valores medianos del 4,3 % al 6,2 % notificados en los datos recientes del registro TAVI.
Sin embargo, este fue un estudio relativamente pequeño y es poco probable que haya influido mucho en el resultado general, mientras que el análisis de subgrupos continuó mostrando un aumento del riesgo de mortalidad estadísticamente significativo en la cohorte TAVI frágil.
Los resultados del estudio SAVR fueron homogéneos, pero se vieron afectados por un menor número de pacientes, lo que llevó a un resultado impreciso.
La falta de datos disponibles significó que los criterios de valoración secundarios no pudieron explorarse lo suficiente en este grupo.
Además, se omitieron de ambas cohortes ciertas variables de evaluación secundarias preespecificadas, como el deterioro funcional, la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de reingreso hospitalario, ya que estos datos no se recopilaron en la mayoría de los estudios incluidos.
En conclusión. la fragilidad, según la definición de la escala de fragilidad clínica de Rockwood, predijo la mortalidad a los 12 meses después de TAVI o SAVR.
Estos datos respaldarían la integración del CFS en las puntuaciones de riesgo existentes para TAVI para mejorar las estimaciones de riesgo de mortalidad.
Se necesita más investigación para determinar el acuerdo entre evaluadores sobre las evaluaciones del SFC en las especialidades cardíacas, cardiotorácicas y geriátricas.
* Prendiville T, Leahy A, Gabr A, Ahmad F, Afilalo J, Martin GP, Mamas M, Casserly IP, Mohamed A, Saleh A, Shanahan E, O’Connor M, Galvin R. Clinical Frailty Scale as a predictor of adverse outcomes following aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2023 Aug;10(2):e002354. doi: 10.1136/openhrt-2023-002354. PMID: 37567604; PMCID: PMC10423827.
