Fragilidad en ancianos y manejo de la FA

Una revisión sistemática y metaanálisis sobre el manejo de la fibrilación auricular para personas mayores con signos de fragilidad realizado por autores del Reino Unido, que fuera publicada en la edición de 2019 de Age Ageing será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy*.

Adelantan los autores que la prevalencia de fibrilación auricular (FA) aumenta con la edad, afectando hasta el 4,2% de las personas de 60 a 70 años y el 17% de las personas de 80 años o más.

Alrededor de una de cada cuatro personas mayores hospitalizadas tiene FA, por lo que el tratamiento de esta arritmia en las personas mayores es un desafío clínico frecuente.

La vejez es un factor de riesgo para las complicaciones tromboembólicas de la FA, pero existe evidencia de una paradoja del riesgo de tratamiento por la cual los pacientes mayores con mayor riesgo de presentarlas, incluyendo el accidente cerebrovascular, no tienen más probabilidades de recibir anticoagulación oral.

Esto parece estar relacionado con el miedo al daño iatrogénico y la falta de confianza en la evidencia de beneficio en una población mayor.

Se reconoce cada vez más que la presencia de fragilidad es un enfoque más útil para guiar la atención en personas mayores que la edad cronológica.

Esta que empíricamente llamamos fragilidad es una condición caracterizada por la pérdida de reservas biológicas, la falla de los mecanismos homeostáticos y la vulnerabilidad a una variedad de resultados adversos, y puede ayudar a guiar tratamientos más individualizados con el avance de la morbilidad múltiple y la polifarmacia.

La prevalencia de pacientes con fragilidad y FA está creciendo, lo que hace que el manejo óptimo sea un objetivo importante para las personas mayores, los médicos, los servicios de salud y la atención social.

La orientación del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda utilizar el puntaje CHA2DS2-VASc para identificar a las personas con un alto riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y ofrecer tratamiento anticoagulante a hombres con un puntaje de 1, y a hombres o mujeres con un puntaje de 2 o arriba.

Sin embargo, los estudios en los que se basó la guía no evaluaron explícitamente la fragilidad. Se recomienda la evaluación y modificación de los factores de riesgo de sangrado utilizando la puntuación HAS-BLED, pero puede haber consideraciones adicionales en una población con fragilidad, como un mayor riesgo de sangrado y caídas.

Por lo tanto, la estrategia de tratamiento óptima para las personas con FA y fragilidad no está clara, ya que hay evidencia de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y de daños relacionados con el tratamiento.

Si bien los anticoagulantes orales directos (NOAC) ahora brindan más opciones terapéuticas, la posibilidad de generalizar la evidencia en todo el espectro de las personas mayores puede ser limitada, ya que los ensayos clínicos excluyeron a las personas que se prevé que estén en los últimos uno o dos años de vida y aquellas con varias comorbilidades.

El objetivo de esta revisión fue entonces sintetizar la base de evidencia existente sobre la asociación entre fragilidad, FA y resultados clínicos, con un enfoque particular en anticoagulación.

Para ello se realizó una revisión sistemática de estudios que examinaron la asociación entre medidas validadas de fragilidad, FA y resultados clínicos, y un metaanálisis de la asociación entre fragilidad y prescripción de anticoagulantes.

Así se incluyeron veinte estudios (30.883 pacientes), todos observacionales.

Quince fueron estudios realizados en el hospital, cuatro en la comunidad, uno en cuidados de enfermería. El riesgo de sesgo fue de bajo a moderado. La prevalencia de FA fue del 3% – 38%.

En las personas con FA, la fragilidad se asoció con una mayor incidencia de accidente cerebrovascular, mortalidad por todas las causas, gravedad de los síntomas y duración de la estadía hospitalaria.

El metaanálisis de seis estudios mostró que la fragilidad se asoció con una disminución de la prescripción de ACO al ingreso hospitalario (OR combinado ajustado 0,45 [95 % CI 0.22-0.93], tres estudios), pero no al alta (OR agrupado ajustado 0.40 [IC 95% 0.13-1.23], tres estudios).

Un estudio basado en la comunidad mostró una mayor prescripción de OAC asociada con fragilidad (OR 2.33 [IC 95% 1.03-5.23]).

Como conclusión los autores señalan que la fragilidad es común y se asocia con resultados clínicos adversos en pacientes con FA. Hay evidencia de una asociación entre el estado de fragilidad y la prescripción de OAC, con diferente dirección del efecto en la comunidad en comparación con las cohortes de hospitales.

A pesar de que la mayoría de la atención a las personas mayores se brinda en la comunidad, existe una falta de evidencia sobre la asociación entre fragilidad, FA, anticoagulación y resultados clínicos para guiar la atención óptima en este entorno.

* Wilkinson C, Todd O, Clegg A, Gale CP, Hall M. Management of atrial fibrillation for older people with frailty: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2019;48(2):196–203. doi:10.1093/ageing/afy180