Función auricular izquierda en atletas de élite
Autores italianos de Milán, publicaron en el mes de mayo en la edición de Clinical Cardiology los resultados de un metaanálisis que analizó el speckle tracking bidimensional ecocardiográfico para investigar la función auricular izquierda en atletas de élite* que será el tema a comentar en la NOTICIA DEL DÍA.
Su trabajo motivó un intercambio de cartas al Editor que también será comentado.
Para introducir el tema los autores milaneses señalan que los atletas de élite están expuestos a un entrenamiento intensivo que está asociado con la adaptación hemodinámica y la remodelación cardíaca.
La mayoría de los estudios se han centrado en los cambios del ventrículo izquierdo (LV por sus siglas en inglés) inducidos por el entrenamiento. Sin embargo, una parte importante del ajuste cardiaco al aumento del gasto cardiaco durante el esfuerzo es la remodelación de la aurícula izquierda (LA por sus siglas en inglés).
Existe un consenso con respecto a la dilatación de LA en atletas, y un gran metaanálisis reciente confirmó que las dimensiones lineales, así como el volumen de la misma, aumentaron significativamente en esta población.
Es más complicado cuando el debate llega al punto de la función auricular. A saber, la función de LA determina la diástole, que tiene el papel clave en los atletas.
Sin embargo, la evaluación de la función auricular izquierda no es una tarea fácil porque no representa la evaluación de un solo parámetro, sino todo el conjunto de parámetros (fracciones de vaciado total, pasivo y activo) que son el espejo de las funciones de reservorio, conducto y función activa auriculares, respectivamente.
La función de reservorio muestra la capacidad de la aurícula para almacenar el retorno venoso pulmonar durante la contracción del ventrículo izquierdo y la relajación isovolumétrica.
La función de conducto representa la capacidad de transferir pasivamente la sangre al LV; por últino La función activa muestra la contracción de LA durante la última fase diastólica que permite hasta un 30% del volumen del LV en atletas.
Hay una falta de acuerdo con respecto a la importancia de cada una de estas funciones en los atletas. En algunos de los estudios, estas funciones disminuyeron, mientras que en algunos otros no hubo diferencias significativas entre los atletas y los controles.
La introducción del concepto de strain en la ecocardiografía cambió significativamente la perspectiva y mejoró el conocimiento sobre la mecánica cardíaca y proporcionó una mejor y más detallada información sobre la mecánica de LA en los atletas.
La evaluación del strain proporcionó aún más información sobre cada fase de la diástole cardíaca y, por lo tanto, de las funciones de la aurícula izquierda. Sin embargo, los resultados obtenidos mediante el análisis derivado del strain y el volumen de la función fásica de LA no siempre fueron concurrentes.
La importancia de la remodelación de LA en atletas es relevante porque está relacionada con la mortalidad general y cardiovascular en la población global, y también por un riesgo significativamente mayor de ocurrencia de fibrilación auricular.
Teniendo en cuenta el hecho de que la actividad física regular se considera beneficiosa, es importante hacer una distinción entre este tipo de actividad física y el esfuerzo extenso en atletas de élite y enfatizar el hecho de que los atletas de élite tienen un mayor riesgo de arritmias y particularmente de fibrilación auricular durante la mediana edad. La remodelación de LA tiene un papel central en su aparición posterior.
Esta revisión sistemática y el metaanálisis proporcionaron información completa sobre el strain de LA en los atletas y resumieron la información actual sobre este interesante tema para investigar el volumen y la función de la aurícula izquierda.
Con este propósito se realizaron búsquedas en las bases de datos OVID-MEDLINE, PubMed y Cochrane CENTRAL.
El metaanálisis incluyó 403 atletas y 314 controles sanos activos pero no entrenados provenientes de 9 estudios. Los datos agrupados mostraron que el índice de volumen de LA promedio fue mayor en los atletas que en los controles sanos (28.0 ± 1.0 versus 20.7 ± 0.8 mL / m2, P <0.001).
El strain longitudinal global de LA, que muestra la función de reservorio de LA, fue más baja en los atletas que en los controles sanos con un valor límite (37.0 ± 1.2 vs 38.3 ± 1.5%, P = 0.044).
La tasa de strain diastólico tardío de LA, que se asemeja a la función contráctil de LA, también fue más baja en los atletas de élite que en el grupo control (-1.56 ± 0.08 versus -1.74 ± 0.09 segundos -1, P = 0.007).
Como conclusiones los autores señalan que el volumen de LA es mayor, mientras que las funciones de reservorio y contráctil de LA se ven afectadas por los atletas de élite durante el entrenamiento activo en comparación con los controles no entrenados.
Aún queda por determinar, -suibrayan- si estos cambios persisten durante los períodos de descondicionamiento. Estas alteraciones pueden estar relacionadas con el mayor riesgo de arritmias, en particular la fibrilación auricular, informada entre los atletas de mediana edad y de edad avanzada.
Como se señaló, este metaanálisis motivó que en el mes de julio en una carta al Editor** de la misma revista un grupo de investigadores puntualizara como complemento a las conclusiones que además de la remodelación de LA que contribuye a la arritmogénesis, hay pruebas sustanciales de que los atletas de resistencia son propensos a desarrollar fibrosis miocárdica (parche, intersticial o cicatriz densa) que también puede desencadenar arritmias.
La fibrosis miocárdica puede ser focal o difusa. y puede desarrollarse en el ventrículo derecho o izquierdo, el tabique, los músculos papilares o las ramas del haz.
Las imágenes de resonancia magnética cardíaca que utilizan el realce tardío de gadolinio han detectado fibrosis miocárdica en atletas de resistencia.
Además, estos hallazgos han sido respaldados por modelos murinos y pequeños. estudios post mortem en sujetos humanos.
Los fibroblastos cardíacos son tipos de células normales que se presentan en corazones sanos y son responsables de la homeostasis de la matriz extracelular, pero al exponerse a una lesión, estrés mecánico o inflamación, estas células pueden transformarse en miofibroblastos e inducir fibrosis cardíaca.
Las secuelas de esta remodelación patológica pueden incluir rigidez miocárdica, aumento de la presión diastólica, dilatación de la cámara, hipertrofia e insuficiencia cardíaca en última instancia.
Continúan señalando los autores de la carta que los beneficios cardiovasculares del ejercicio son bien aceptados, pero el punto de inflexión en el que la remodelación fisiológica se vuelve patológica aún no está claro.
Y especulan que debe establecerse un modelo de predicción de riesgo que incorpore a los datos volumétricos y de strain auricular, la fibrosis miocárdica observada en los estudios de imagen y otros criterios establecidos.
Como contraréplica el grupo de autores original responde*** que existen diferentes opiniones con respecto a la importancia de la fibrosis miocárdica en atletas de élite.
Algunos autores encontraron fibrosis miocárdica significativa en este grupo, mientras que otros autores no revelaron cambios estructurales específicos.
Como mencionaron los autores de la carta, la fibrosis se encontró principalmente en el ventrículo izquierdo y derecho, el tabique interventricular, los músculos papilares y las ramas del haz.
La fibrosis se localizó predominantemente en el tabique y más específicamente en los puntos de inserción entre el ventrículo izquierdo y derecho. Este es un hallazgo inespecífico porque la fibrosis en esta parte del miocardio representa el hallazgo común en la población general y no se ha relacionado con un resultado adverso (incluidas las arritmias). Incluso los autores que informaron cambios fibróticos miocárdicos en atletas afirmaron que esta fibrosis no era específica.
La pregunta que surge es por qué estos cambios fibróticos, si se detectan en primer lugar, se asociarían con arritmias en los atletas de élite.
Además, van de Schoor y otros mostraron fibrosis parcheada o focal de los ventrículos y no atrios, que fue el tema del artículo original.
Se podría suponer que la fibrosis auricular está presente en los atletas de élite, pero esto sería un desafío confirmar incluso con resonancia magnética cardíaca. Es decir, el realce tardío de gadolinio (LGEpor sus siglas en inglés ) parcheado o focal en la pared auricular izquierda, el principal indicador de la fibrosis miocárdica, no es fácil de detectar debido al pequeño grosor de la pared auricular.
En pacientes con fibrilación auricular, el LGE de la aurícula izquierda es transmural y, por lo tanto, no es difícil de diagnosticar.
Sin embargo, la LGE sutil en atletas no es fácilmente detectable. Además, hay problemas importantes, como la baja disponibilidad, la relación costo-efectividad desfavorable de la realización de resonancia magnética cardíaca en atletas asintomáticos y el problema de claustrofobia, que está presente en un número significativo de sujetos sometidos a resonancia magnética.
Por otro lado, el examen ecocardiográfico es una herramienta de imágenes rápida, asequible y ampliamente disponible que se puede utilizar en la evaluación de atletas de élite en todo el mundo. El análisis de la distensión de la aurícula izquierda en la actualidad se podría realizar en la mayoría de los laboratorios ecocardiográficos, lo que es crucial para el uso generalizado de todos los métodos de detección.
Más importante aún, la distensión de la aurícula izquierda indica de manera indirecta la fibrosis auricular izquierda e incluso podría usarse para la detección de la fibrosis auricular durante la evaluación de los atletas en lugar de un examen completo, largo y costoso mediante resonancia magnética cardíaca.
Los autores de la carta sugirieron que la evaluación de la fibrosis se debe agregar en la puntuación para predecir las arritmias en los atletas de élite.
Sin embargo, la importancia predictiva de la fibrosis en atletas en la aparición de arritmias debe examinarse con mayor detalle y -opina el grupo italiano- que es demasiado pronto para incluir este parámetro en la selección de atletas de élite.
Es muy posible que el establecimiento de este puntaje predictivo requiera varios pasos. Los autores milaneses responden que el primer paso debe ser un examen ecocardiográfico completo que incluya la evaluación de la distensión longitudinal de la aurícula izquierda.
Teniendo en cuenta el hecho de que el examen ecocardiográfico no es obligatorio para los atletas de élite en la mayoría de los países, manifiestan firmemente que este paso disminuiría significativamente la morbilidad y mortalidad cardiovascular en los atletas de élite.
El electrocardiograma y la evaluación de la capacidad funcional no pueden ser las únicas pruebas de detección entre los atletas de élite, que están expuestos a grandes esfuerzos físicos todos los días.
Posteriormente, se podría considerar la evaluación de la fibrosis miocárdica, incluida la fibrosis auricular, como el siguiente paso de la evaluación cardiológica en esta población específica.
* Cuspidi C, Tadic M, Sala C, Gherbesi E, Grassi G, Mancia G. Left atrial function in elite athletes: A meta-analysis of two-dimensional speckle tracking echocardiographic studies. Clin Cardiol. 2019 May;42(5):579-587. doi: 10.1002/clc.23180. Epub 2019 Apr 9.
** Ahmad SA, Khalid N, Shlofmitz E, Chhabra L. Myocardial fibrosis and arrhythmogenesis in elite athletes. Clin Cardiol. 2019 Jul 4. doi: 10.1002/clc.23226. [Epub ahead of print]
*** Cuspidi C, Tadic M, Sala C, Gherbesi E, Grassi G, Mancia G. Response to: Myocardial fibrosis and arrhythmogenesis in elite athletes. Clin Cardiol. 2019 Jul 4. doi: 10.1002/clc.23225. [Epub ahead of print]
