Grado de adherencia a las guías para la indicación de dispositivos implantables
Autores canadienses de la provincia de Alberta publicaron en diciembre pasado en The Canadian Journal of Cardiology los resultados de un estudio poblacional que investigó el grado de adherencia a las recomendaciones de la guías y criterios sobre el uso apropiado de cardiodesfibriladores implantables*.
Entre las consideraciones generales los autores señalan que el cardesfibrilador implantable (DAI desfibrilador automático implantable) es una terapia bien establecida para reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes que han sufrido taquiarritmia ventricular potencialmente mortal o que tienen un alto riesgo de muerte cardíaca súbita.
Si bien existen criterios de guía específicos con respecto a quién se beneficiaría con la terapia de CDI, los datos con respecto al cumplimiento de dichas recomendaciones en la práctica clínica son escasos.
La mayoría de los datos con respecto al cumplimiento de los criterios de inclusión de los ensayos de prevención primaria con CDI provinieron del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR, por sus siglas en inglés) hace casi 10 años, que encontraron que más del 20% de la terapia con CDI entre los beneficiarios de Medicare no se basaba en la evidencia.
Los centros involucrados del NCDR, produjeron autoinformes, lo que puede haber conducido a un sesgo de medición o error de clasificación. Además, otra limitación del registro es que se centra solo en las indicaciones de prevención primaria. Una explicación sugerida para la alta tasa de no adherencia fue la presencia de circunstancias clínicas que justificaban un DAI, pero para las cuales no existía una guía debido a la escasez de datos que establecíeran beneficios.
Para abordar esta brecha, la Heart Rhythm Society (HRS) y la Fundación del Colegio Americano de Cardiología (ACC), junto con otras sociedades especializadas, revisaron escenarios clínicos en los que se suelen encontrar CDI y terapia de resincronización cardíaca (TRC) y se desarrollaron criterios para su uso apropiado( AUC appropriate use criteria) .
Sin embargo, la aplicación de AUC en un entorno del mundo real es desconocida.
Por lo tanto, los autores evaluaron la proporción de pacientes que recibieron terapia de CDI, incluida la TRC (de novo, reemplazo de generador o actualización) para la prevención primaria y secundaria de acuerdo con las recomendaciones de las guías y el AUC en un estudio contemporáneo en toda la provincia de Alberta, lo cuál, los propios autores consideran una limitación de su estudio por ser geográficamente limitado. También buscaron identificar razones de no adherencia.
A tales fines y como parte de una iniciativa de mejora de la calidad, se realizó una revisión de todos los procedimientos de CDI desde el 1 de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2016 en Alberta, Canadá, para evaluar la proporción de pacientes que recibieron la terapia CDI adecuada y para identificar las razones de la falta de adherencia.
El proceso de implante del dispositivo implicó la evaluación por parte de un electrofisiólogo o de un cardiólogo implantador, recordatorios de los criterios de elegibilidad del implante en la solicitud del dispositivo y el consenso de revisión por pares.
Los implantes se clasificaron de acuerdo con las pautas para CDI del American College of Cardiology / American Heart Association / Heart Rhythm Society (ACC / AHA / HRS) de 2008, las pautas de la Terapia de resincronización cardíaca (CRT) de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) de 2013 y las AUC de 2013.
Se realizaron 1.300 procedimientos de CDI y la edad media fue de 63.8 ± 12.9 años; 79% fueron hombres; la fracción de eyección media fue de 0,32 ± 0,13, y el 69% correspondió a prevención primaria.
Entre todos los implantes, <1% fue discordante con las recomendaciones del American College of Cardiology / American Heart Association / Heart Rhythm Society (ACC / AHA / HRS).
Entre los implantes de TRC, el 10% fue inconsistente con las recomendaciones de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS). Según el AUC, el 92% de los implantes fueron apropiados.
Las razones para no cumplir con las recomendaciones de ACC / AHA / HRS incluyeron un ancho de QRS <120 mseg (n = 3), FEVI> 0,35 (n = 2) e infarto de miocardio (IM) reciente (n = 1).
La razón más común para no adherirse al AUC fue la ausencia de criterios para la clasificación (n = 57, 4%).
Concluyen los autores que en este estudio basado en la población, encontraron que un proceso de evaluación por especialistas, recordatorios de elegibilidad en los formularios de los dispositivos y un consenso de revisión por pares puede mejorar el cumplimiento de las recomendaciones de las guías y el AUC para la terapia con CDI.
* Bernier R, Al-Shehri M, Raj SR, Reyes L, Lockwood E, Gulamhusein S, Williams R, Valtuille L, Sivakumaran S, Hruczkowski T, Kimber S, Exner DV, Sandhu RK. A Population-Based Study of Adherence to Guideline Recommendations and Appropriate-Use Criteria for Implantable Cardioverter Defibrillators. Can J Cardiol. 2018 Dec;34(12):1677-1681. doi: 10.1016/j.cjca.2018.08.030. Epub 2018 Aug 24.
