20.02.2019

Grasa epicárdica en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

Históricamente los médicos cardiólogos no hemos prestado mayor atención a la grasa epicárdica, centrando toda la atención en el músculo cardíaco, las válvulas, el pericardio y las cavidades del corazón.

El artículo que será comentado hoy en la NOTICIA DEL DÍA* junto al Editorial** que le dedicara el European Journal of Heart Failure quizás modifique aquélla histórica postura; se trata de un texto de autores holandeses que se ocupó del tema de la grasa epicárdica en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección media y preservada* y el Editorial de Milton Packer** que enfatizó sobre la tríada inflamatoria aterosclerosis coronaria, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección preservada

Después del nacimiento, aunque se suprimen los programas de genes embrionarios, el epicardio no está inactivo. Las células progenitoras multipotentes que dieron origen a los cardiomiocitos durante el desarrollo fetal se someten a un proceso de transición epitelial a mesenquimatosa en la adultez, produciendo células mesenquimales multipotentes que se diferencian en adipocitos. 

En personas sanas, los adipocitos epicárdicos tienen las características del tejido adiposo marrón, ya que metabolizan los ácidos grasos (evitando así su acción inflamatoria local) y nutren los tejidos adyacentes. Además, los adipocitos epicárdicos saludables secretan adiponectina, que protege a los cardiomiocitos de los estímulos hipertróficos y reduce las respuestas fibróticas en el miocardio.

Después de una lesión cardíaca y en estados de bajo estrés oxidativo, el epicardio también puede asumir características embrionarias y retomar su papel en la regeneración cardíaca. Por lo tanto, mientras sea metabólicamente saludable, el epicardio sirve como una fuente continua de nutrición y renovación.

Sin embargo, la inflamación sistémica causa una metamorfosis dramática de las características biológicas y fisiológicas del epicardio, de modo que se aleja de su función nutritiva y, en cambio, asume características proinflamatorias, actuando así como un transductor a través del cual los procesos inflamatorios sistémicos pueden influir en las estructuras cardiacas y vasculares subyacentes. 

En estados de inflamación crónica (p. ej., artritis reumatoide, SIDA y psoriasis) o trastornos metabólicos sistémicos (p. ej., diabetes tipo 2 y obesidad), las células del epicardio adoptan las características del tejido adiposo blanco, que está inclinado a la lipólisis, conducen a la liberación de ácidos grasos y la inflamación reactiva. 

Simultáneamente, la producción de adiponectina disminuye, y la expansión y transformación de la masa del adipocito epicárdico promueve la síntesis de adipocinas proinflamatorias (p. ej. leptina, factor de necrosis tumoral, interleucina-1𝛽 e interleucina-6) que mejoran la infiltración de los macrófagos, causan lesiones microvasculares y estimulan mecanismos pro-fibróticos en los tejidos subyacentes. 

Las células madre mesenquimales del epicardio también pueden migrar hacia el músculo auricular y ventricular, donde pueden madurar hasta convertirse en fibroblastos.

Señalan los autores holandeses que la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)> 40% es un problema de salud cada vez más grande con una morbilidad y mortalidad similares a la IC con fracción de eyección reducida (FEEF, FEVI <40%). 

A pesar de su prevalencia creciente no se ha demostrado que las terapias específicas sean beneficiosas en términos de reducción de la morbilidad y la mortalidad, lo que podría estar relacionado con la heterogeneidad de la enfermedad. 

La insuficiencia cardíaca con FEVI> 40% se caracteriza por diferentes fenómenos que pueden requerir tratamientos específicos.

Muchos de estos pacientes son obesos y cada vez hay más evidencia de que el tejido adiposo y la inflamación asociada pueden desempeñar un papel en la fisiopatología de la IC y parece ser un fenotipo distinto dentro del espectro de la insuficiencia cardíaca.

Se ha demostrado que la grasa epicárdica excreta varias quimiocinas y citoquinas proinflamatorias, llamadas colectivamente adipocinas, en pacientes obesos. 

Se observó que el volumen de grasa epicárdica aumentó en varias enfermedades sistémicas, como el síndrome metabólico y la obesidad, que se sabe que inducen un estado proinflamatorio sistémico.

Dadas estas asociaciones, es posible que la grasa epicárdica también esté involucrada en la fisiopatología de la IC. 

Debido a la estrecha relación anatómica entre la grasa epicárdica y el miocardio, la grasa epicárdica puede tener local efectos inflamatorios y mecánicos sobre el miocardio y las arterias coronarias. A través de estos mecanismos inflamatorios mediados por adipocina, la obesidad “epicárdica” podría causar una remodelación miocárdica adversa en la IC, particularmente en pacientes con FEVI> 40%. 

El papel de la grasa epicárdica se ha estudiado en sujetos sanos y en pacientes con diabetes mellitus mediante resonancia magnética cardíaca (RMC) .

Otro estudio ha examinado el volumen de grasa epicárdica en pacientes con HFrEF y encontró que disminuyó en comparación con los controles sanos.  Hasta ahora, sin embargo, no se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI> 40%.

En el presente estudio que comenta la NOTICIA DEL DÍA, por lo tanto, se investigó la extensión y la ubicación del volumen de grasa epicárdica utilizando RMC. 

Los autores exploraron la relación de la grasa epicárdica con la presencia de comorbilidades, con los biomarcadores y con la función miocárdica y los parámetros de contractilidad en la RMC en pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI> 40% y compararon estos hallazgos con los controles. 

Dada la reciente distinción entre pacientes con FEVI 40–50% (IC con fracción de eyección de rango medio, ICRF) y pacientes con FEVI> 50% (IC con fracción de eyección preservada, FCPEF), también examinaron estas dos poblaciones por separado.

Un total de 64 pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo> 40% y 20 controles se sometieron a un examen de resonancia magnética cardíaca de rutina. 

El volumen de grasa epicárdica se cuantificó en imágenes de cine de eje corto que cubrían todo el epicardio y se corelacionó con los relatos clínicos, biomarcadores asociados con inflamación y lesión miocárdica, y con la función cardíaca y la contractilidad evaluados en la resonancia magnética cardíaca. 

Los pacientes con IC y los controles fueron de edad, sexo e índice de masa corporal similares. El volumen total de grasa epicárdica fue significativamente mayor en los pacientes con insuficiencia cardíaca en comparación con los controles (107 ml / m2 frente a 77 ml / m2, P <0,0001). 

Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fibrilación auricular y / o diabetes mellitus tipo 2 tenían más grasa epicárdica que los pacientes con insuficiencia cardíaca sin estas comorbilidades (116 frente a 100 ml / m2, P = 0.03 y 120 frente a 97 ml / m2, P = 0.001, respectivamente). 

La creatina quinasa-MB, la troponina T y la hemoglobina glucosilada en pacientes con insuficiencia cardíaca se correlacionaron positivamente con el volumen de grasa epicárdica (R = 0,37, P = 0,006; R = 0,35, P = 0,01; y R = 0,42, P = 0,002, respectivamente).

En conclusión, los pacientes con insuficiencia cardíaca tuvieron más grasa epicárdica en comparación con los controles, a pesar del índice de masa corporal similar. El volumen de grasa epicárdica se asoció con la presencia de fibrilación auricular y diabetes mellitus tipo 2 y con biomarcadores relacionados con la lesión miocárdica. Las implicaciones clínicas de estos hallazgos no están claras, pero justifican una investigación adicional.

* van Woerden G, Gorter TM, Westenbrink BD, Willems TP, van Veldhuisen DJ, Rienstra M. Epicardial fat in heart failure patients with mid-range and preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2018 Nov;20(11):1559-1566. doi: 10.1002/ejhf.1283. Epub 2018 Aug 1.

** Packer M. The epicardial adipose inflammatory triad: coronary atherosclerosis, atrial fibrillation, and heartfailure with a preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2018 Nov;20(11):1567-1569. doi: 10.1002/ejhf.1294. Epub 2018 Sep 17.

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