25.02.2019

Guía ACC / AHA / HRS sobre manejo de la bradicardia y retardos de la conducción

Si bien la publicación de la Guía ACC / AHA / HRS sobre la evaluación y el tratamiento de pacientes con bradicardia y retardos de la conducción sucedió en noviembre de 2018, será el tema del que se ocupe hoy la NOTICIA DEL DÍA, ya que estas guías son noticia durante prolongados períodos.

El propósito de la misma fue y es brindar orientación a los clínicos para el tratamiento de pacientes con bradicardia o síntomas que se consideran asociados con bradicardia o trastornos del sistema de conducción cardíacos. 

Reemplaza las recomendaciones del marcapasos hechas en las “Guías ACC / AHA / HRS 2008 para la terapia basada en dispositivos de anormalidades del ritmo cardiaco”  y la “Actualización enfocada de 2012 ACCF / AHA / HRS Incorporado en las pautas de ACCF / AHA / HRS 2008 para la terapia basada en dispositivos de anormalidades del ritmo cardíaco ”. 

La guía será útil para internistas generales, médicos de familia, médicos de urgencias, anestesiólogos, cirujanos, cardiólogos y especialistas en arritmia. 

Su objetivo está dirigido a la población adulta (> 18 años de edad) y no ofrece recomendaciones específicas en pacientes pediátricos, aunque parte de la revisión de la evidencia los incluyó. 

Aunque se resumen los antecedentes sobre la fisiopatología y la epidemiología de la bradicardia y los trastornos de la conducción cardíaca, esta guía no pretende ser una revisión exhaustiva. Más bien, se enfoca en la evaluación y manejo clínico práctico. 

Los objetivos específicos y las metas incluyen:

• Describir la importancia clínica de la bradicardia con respecto a la mortalidad, los síntomas (por ejemplo, síncope, capacidad funcional alterada) y las exacerbaciones de los trastornos asociados (por ejemplo, isquemia, insuficiencia cardíaca, taquiarritmias provocadas).

• Abordar los trastornos hereditarios y adquiridos del nódulo sinusal, el nódulo AV, las fibras de His-Purkinje y el tejido conductor intramiocárdico, incluidos los efectos de los medicamentos, el envejecimiento, los trastornos metabólicos, los traumatismos, la radiación, los trastornos infiltrativos, isquémicos e inflamatorios, los infecciosos y los tóxicos, agentes, y factores iatrogénicos.

• Delinear la presentación clínica y el enfoque general para la evaluación clínica de pacientes con bradicardia manifiesta o sospechada o enfermedades de la conducción.

• Evaluar exhaustivamente la evidencia que respalda las recomendaciones para la selección y el calendario de las modalidades de pruebas de diagnóstico disponibles, incluidos los dispositivos de monitoreo y las pruebas electrofisiológicas.

• Definir la base de evidencia que apoye las recomendaciones para el uso de las modalidades de tratamiento disponibles, incluidas las intervenciones en el estilo de vida, la farmacoterapia y las terapias basadas en dispositivos externos e implantados, con especial atención a las indicaciones de estimulación temporal y permanente.

• Abordar consideraciones especiales que pueden ser aplicables a distintas poblaciones según la edad (> 18 años), las comorbilidades u otros factores relevantes.

• Identificar brechas de conocimiento, ensayos pertinentes en progreso y direcciones para futuras investigaciones.

Las 10 mejores conclusiones y recomendaciones para el tratamiento de la bradicardia y los retardos de conducción que surgen del documento son:

1. La disfunción del nódulo sinusal se relaciona con mayor frecuencia con la fibrosis progresiva dependiente de la edad del tejido nodular sinusal y el miocardio auricular circundante que conduce a anomalías de la formación y propagación del impulso en el nódulo sinusal y del impulso auricular y, por lo tanto, dará lugar a varios síndromes bradicárdicos o relacionados con las pausas que se generan.

2. Tanto los trastornos del sueño como la respiración y las bradicardias nocturnas son relativamente comunes, y el tratamiento de la apnea del sueño no solo reduce la frecuencia de estas arritmias sino que también puede ofrecer beneficios cardiovasculares. La presencia de bradicardias nocturnas debe incitar a considerar la detección de la apnea del sueño, comenzando con la solicitud de síntomas sospechosos. Sin embargo, la bradicardia nocturna no es en sí misma una indicación de estimulación permanente.

3. La presencia de bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma aumenta notablemente la probabilidad de cardiopatía estructural subyacente y de diagnosticar disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. La ecocardiografía suele ser la prueba de detección inicial más adecuada para la cardiopatía estructural, incluida la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

4. En la disfunción del nodo sinusal, no hay una frecuencia cardíaca mínima establecida o una duración de pausa donde se recomienda la estimulación permanente. Establecer la correlación temporal entre los síntomas y la bradicardia es importante al determinar si se necesita una estimulación permanente.

5. En pacientes con bloqueo AV de segundo grado tipo II de Mobitz, bloqueo atrioventricular de alto grado o bloqueo atrioventricular de tercer grado no causado por causas reversibles o fisiológicas, se recomienda la estimulación permanente independientemente de los síntomas. Para todos los demás tipos de bloqueo auriculoventricular, en ausencia de afecciones asociadas con anomalías progresivas de la conducción AV, la estimulación permanente generalmente debe considerarse solo en presencia de síntomas que se correlacionan con el bloqueo.

6. En pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 36% a 50% y bloqueo AV, que tienen una indicación de estimulación permanente y se espera que necesiten estimulación ventricular> 40% del tiempo, técnicas que proporcionan una mayor activación fisiológica ventricular (por ejemplo, , la terapia de resincronización cardíaca, la estimulación del haz de His) se prefieren a la estimulación del ventrículo derecho para prevenir la insuficiencia cardíaca.

7. Debido a que las anomalías del sistema de conducción son comunes después del reemplazo transcatéter de la válvula aórtica, en esta guía se hacen recomendaciones sobre la vigilancia posterior al procedimiento y la implantación de marcapasos.

8. En pacientes con bradicardia que tienen indicaciones de implantación de marcapasos, esta toma de decisiones compartida y atención centrada en el paciente están respaldadas y destacadas en esta guía. Las decisiones de tratamiento se basan en la mejor evidencia disponible y en los objetivos de atención y preferencias del paciente.

9. Al utilizar los principios de toma de decisiones compartida y consentimiento informado / rechazo, los pacientes con capacidad de toma de decisiones o su sustituto legalmente definido tienen el derecho de rechazar o solicitar la retirada de la terapia con marcapasos, incluso si el paciente es dependiente del mismo, lo cual debe considerarse paliativo, atención al final de la vida y no suicidio asistido por un médico. Sin embargo, cualquier decisión es compleja, debe involucrar a todas las partes interesadas y siempre será específica para el paciente.

10. La identificación de las poblaciones de pacientes que se beneficiarán más de las tecnologías de estimulación emergentes (por ejemplo, los sistemas de estimulación sin parche de His, la estimulación de haz de His) requerirá una mayor investigación, ya que estas modalidades se incorporan recientemente a la práctica clínica.

* Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, Goldschlager NF, Hamilton RM, Joglar JA, Kim RJ, Lee R, Marine JE, McLeod CJ, Oken KR, Patton KK, Pellegrini CN, Selzman KA, Thompson A, Varosy PD. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardiaand Cardiac Conduction Delay. Circulation. 2018 Nov 6:CIR0000000000000628. doi: 10.1161/CIR.0000000000000628. [Epub ahead of print]

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