Guía de la AHA sobre la relación HTA y COVID 19
La American Heart Association (AHA) ha emitido una nueva guía para pacientes con hipertensión durante el brote de COVID-19 que estamos atravesando. Sus principales comentarios y recomendaciones fueron replicadas por Medscape el 1º de abril* y hoy lo serán por la NOTICIA DEL DÍA.
Al mismo tiempo, se han publicado varios artículos de revisión nuevos que exploran aún más la posible relación entre el sistema renina-angiotensina (RAS por sus siglas en inglés) y el coronavirus.
La guía de la AHA, titulada «Lo que las personas con presión arterial alta deben saber sobre COVID-19», señala que las personas con presión arterial elevada pueden enfrentar un mayor riesgo de complicaciones graves si están infectadas con el virus.
Los datos del brote en Wuhan, China, muestran una tasa de mortalidad del 10.5% entre las personas con COVID-19 que también tienen enfermedad cardiovascular, 7.3% para las personas con diabetes, 6.3% para las personas con enfermedad respiratoria, 6% para las personas con presión arterial alta y 5.6% para las personas con cáncer.
El informe reitera las recomendaciones previas de que los pacientes no deben dejar de tomar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) para la hipertensión, la insuficiencia cardíaca o las enfermedades cardíacas.
Estos medicamentos no aumentan su riesgo de contraer COVID-19. Son vitales para mantener los niveles de presión arterial en sus valores normales, para reducir su riesgo de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y empeoramiento de la enfermedad cardíaca», afirma.
Bajo el encabezado «La precaución es clave», la guía advierte que algunos hábitos comunes o medicamentos y suplementos pueden elevar la presión arterial, incluidos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los descongestivos nasales. «Las personas con problemas cardíacos deberían limitarlos o evitarlos, especialmente si su presión arterial no está controlada», indica.
También aconseja que las personas que toman medicamentos para la salud mental, corticosteroides, anticonceptivos orales , inmunosupresores y algunos medicamentos para el cáncer deben controlar la presión arterial para asegurarse de que esté bajo control.
La guía aconseja que las personas deben limitar tanto el alcohol como la cafeína porque consumidas en demasía puede elevar la presión arterial.
«La cafeína debe limitarse a tres tazas por día en general, y la mayoría de las personas con presión arterial alta deben evitarla», indica la guía. Algunos suplementos herbales, como el regaliz , también pueden aumentar la presión arterial, agrega.
Mientras tanto, varios comentaristas más han revisado la evidencia sobre la relación entre la infección por COVID-19 y el sistema RAA. Estos incluyen comentarios publicados en el New England Journal of Medicine, Lancet Respiratory Medicine y Mayo Clinic Proceedings .
La controversia sobre el uso de inhibidores de ACE y ARB surgió después de que se descubrió que el virus COVID-19 se une al receptor de ACE-2 para ingresar a las células. Esto, junto con informes, principalmente de estudios en animales, de que los inhibidores de la ECA y los BRA pueden aumentar la expresión de la ECA-2, ha generado preocupaciones de que el uso de estos medicamentos pueda aumentar la susceptibilidad al virus.
Pero otra investigación muestra que al reducir los niveles de angiotensina 2, estos medicamentos pueden proteger contra la lesión pulmonar en pacientes con COVID-19.
Los últimos comentarios dan más detalles sobre los beneficios potenciales de los inhibidores de la ECA y los BRA, y todos llegan a la misma conclusión, que los pacientes deben seguir con su medicación, lo cual está de acuerdo con las principales sociedades de cardiología e hipertensión.
La revisión en Mayo Clinic Proceedings, publicada en línea el 30 de marzo, señala que un informe emitido por el Ministerio de Salud italiano el 20 de marzo mostró que las comorbilidades más comunes en una cohorte de 481 pacientes que murieron con COVID-19 fueron hipertensión (74%) , diabetes (34%), cardiopatía isquémica (30%) y fibrilación auricular (22%).
Al señalar que la edad promedio de los pacientes que murieron con COVID-19 fue de 78 años, los autores del informe, dirigidos por Fabian Sanchis-Gomar, MD, de la Universidad de Valencia, España, y la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, California, afirman: «Desde la hipertensión la prevalencia aumenta en paralelo con el envejecimiento, este patrón puede representar la prevalencia esperada para el grupo de edad dado «.
Los datos italianos también muestran que antes de la hospitalización, el 36% de los pacientes que murieron con COVID-19 tomaban inhibidores de la ECA y el 16% tomaban BRA.
Con respecto a estas cifras, Sanchis-Gomar y sus colegas comentan: «Uno no puede concluir definitivamente acerca de los beneficios o los riesgo de estas terapias debido a las variables de confusión como la edad, la hipertensión, así como el impacto de las comorbilidades aún no identificadas en el impacto sobre los resultados de la pandemia de COVID-19».
La información más reciente publicada el 31 de marzo por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. sugiere que la diabetes es la comorbilidad más común en los casos de COVID-19. Los datos sobre 7162 casos de COVID-19 para quienes se informaron datos sobre afecciones de salud subyacentes muestran que el 37.6% de estos pacientes tenían una o más afecciones de salud subyacentes o factores de riesgo, siendo la diabetes, la enfermedad pulmonar crónica y la enfermedad cardiovascular, las más comunes.
De los 457 pacientes ingresados en la UCI con información completa sobre las comorbilidades, el 32% tenía diabetes, el 29% tenía enfermedad cardiovascular y el 21% tenía enfermedad pulmonar crónica, señalan los datos de los CDC.
Los autores de los tres comentarios señalados más arriba, amplían los mecanismos que respaldan un papel positivo para los inhibidores de la ECA o los BRA en la infección por COVID-19,
En una carta a Lancet Respiratory Medicine publicada el 26 de marzo, en respuesta a uno de los primeros informes que sugieren un posible daño con estos medicamentos, un grupo dirigido por Christopher Tignanelli, MD, de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, escribe: «Es igualmente plausible que los pacientes con hipertensión tienen un RAS hiperactivo, que se ha postulado para mediar la lesión pulmonar aguda durante la infección por COVID-19 «.
Informan que se cree que la angiotensina 2 causa inflamación pulmonar, fibrosis y edema; La activación de ACE-2 produce cantidades bajas de angiotensina 2 y la actividad de ACE-2 deteriorada produce cantidades excesivas de angiotensina 2.
En concordancia con esta hipótesis, los nuevos datos de China muestran que la angiotensina 2 en suero fue significativamente mayor en un grupo de 12 pacientes infectados con COVID-19 versus aquellos sin COVID-19, y se asoció linealmente con la carga viral y el daño pulmonar.
Tignanelli y sus colegas afirman que esto respalda el inicio de ensayos clínicos que evalúan la ECA humana recombinante que hace referencia a estudios que muestran efectos protectores contra la lesión pulmonar inducida por el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) con losartan ARB en ratones y con ACE-2 recombinante en pacientes con SARS. -2 infusiones y losartán en pacientes con COVID-19.
Aunque existe controversia sobre el papel de la inhibición de RAS en COVID-19, no hay evidencia disponible para apoyar la interrupción de rutina de los inhibidores de ACE o ARB. La evidencia preclínica sugiere que el bloqueo de RAS podría atenuar la progresión de COVID-19.
Argumentan que existe equilibrio clínico y, antes de que la comunidad médica haga recomendaciones para que los pacientes retengan medicamentos que pueden salvar vidas, existe una necesidad crítica y urgente de ensayos multicéntricos para probar esta hipótesis en pacientes con COVID-19 «, concluyen.
Los autores del informe de Mayo Clinic Proceedings agregan: «Si bien la hipertensión es una de las comorbilidades más comunes asociadas con un mal pronóstico del COVID-19, también se ha encontrado que la hipertensión está asociada con niveles disminuidos de expresión de ACE-2».
También sugieren que la unión de COVID-19 a ACE-2 puede atenuar la actividad residual de ACE-2 aumentando los niveles de angiotensina 2 y citan estudios que sugieren que la unión de ARB al receptor de angiotensina 2 tipo 1 (AT1R) puede estabilizar el complejo AT1R-ACE2 y prevenir la interacción COVID-ACE-2.
Concluyen: «Especulamos que la desregulación de RAS puede desempeñar un papel central en la lesión pulmonar asociada a COVID-19». Pero agregan que «si la modulación RAS puede tener un efecto beneficioso en pacientes seleccionados con COVID-19 grave con riesgo de lesión pulmonar aguda / síndrome de dificultad respiratoria aguda es completamente desconocido en este momento».
Finalmente, en la revisión publicada en línea en el New England Journal of Medicine el 30 de marzo, un grupo dirigido por Muthiah Vaduganathan, MD, del Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, señala que se están realizando ensayos clínicos para evaluar la seguridad y eficacia de RAS moduladores, incluido el ACE-2 humano recombinante y el losartán ARB en pacientes con COVID-19.
Concluyen que «la abrupta retirada de los inhibidores de RAS en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio, puede provocar inestabilidad clínica y resultados adversos para la salud … Hasta que se disponga de más datos, creemos que los inhibidores de RAS debe continuarse en pacientes en condiciones estables que están en riesgo de ser evaluados o con COVID-19 «.
* COVID-19: AHA Guidance on Hypertension, Latest on Angiotensin Link – Medscape – Apr 01, 2020.
