Guías de HTA: EEUU vs Europa

Un grupo de investigadores italianos publicó en el European Journal of Internal Medicine en su edición del 4 de febrero último sus opiniones y conclusiones sobre las similitudes y diferencias entre las guías europeas y estadounidenses para el manejo de la hipertensión arterial* que serán comentadas en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

Señalan como introducción al tema que la hipertensión es un factor contribuyente importante, pero modificable, en la enfermedad cardiovascular (CV) que sigue siendo el predictor más poderoso de mortalidad y subrayando que progresó desde el puesto número 4 en el año 1990 al puesto número 1 en el año 2010 como un factor de riesgo global de muerte, años de vida ajustados por discapacidad y años de vida perdidos.

Nuevas guías para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión se han publicado recientemente en Europa  y en los Estados Unidos, con cambios en la forma de diagnosticar y tratar la afección y en qué medida el control intensivo de la presión arterial (PA) debe ser perseguido. 

Cabe destacar que algunas de las recomendaciones propuestas por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y las Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) no están en armonía con las publicadas por el panel de expertos de hipertensión estadounidense en 2017.

Las principales diferencias se pueden encontrar en 

  (1) la clasificación de la hipertensión, 

  (2) los objetivos del tratamiento y 

  (3) el concepto de «límites de seguridad». 

Tales discrepancias pueden tener un impacto en las actitudes de tratamiento y la incidencia de resultados en pacientes hipertensos. Por lo tanto, los hechos a favor y en contra de cada uno de estos aspectos y posiciones controvertidos son resumidos y evaluados críticamente en el texto por los autores italianos.

Existen diferencias importantes entre las pautas en la clasificación de los niveles de presión arterial y la definición de los objetivos del tratamiento. El diagnóstico de hipertensión comienza a 140/90 mmHg para las Guías europeas y en valores de 130/80 mmHg para las de EE. UU. 

Aunque hay un acuerdo entre los comités de orientación con respecto a los pacientes con PA ≥140 / 90 mmHg, que deben tratarse a cualquier nivel de riesgo CV, las recomendaciones difieren para los pacientes con PA sistólica / diastólica entre 130/80 y 139 / 89 mmHg.

Además, las guías europeas introdujeron el concepto de «límites de seguridad», que consiste en que los umbrales de PA no deben superarse hacia niveles más bajos (120 mmHg para la edad <65 años, 130 mmHg para las personas mayores) debido al temor a eventos adversos importantes asociados con tratamiento excesivo. 

Tales discrepancias pueden tener un impacto en las actitudes del tratamiento y la incidencia de los resultados y en conclusión, los autores subrayan que, en lugar de fijar objetivos y límites rígidos de la PA, el tratamiento moderno de la hipertensión debe apuntar a lograr en cada paciente un equilibrio óptimo entre la reducción intensiva de la PA y la seguridad del tratamiento.

Son categóticos en considerar que el uso de umbrales de diagnóstico bajos y dianas terapéuticas intensivas, como lo sugieren las Guías ACC / AHA, están respaldados por pruebas sólidas y son seguros para el uso clínico. 

Por el contrario, consideran que las recomendaciones europeas indican que la presión arterial sistólica no debe disminuirse a <130 mmHg en pacientes ≥65 años y <120 mmHg en los pacientes de <65 años («límites de seguridad»), e indican que tales recomendaciones parecen depender de una interpretación sesgada de los resultados de los ensayos clínicos.

Algunos metaanálisis bien hechos mostraron que una mayor reducción de la PA sistólica se asocia con un mayor beneficio en el resultado sin evidencia de un efecto de curva en J.

Otros hallazgos de los metaanálisis apoyaron la idea de que reducir la PA a niveles por debajo de los objetivos actualmente recomendados reduce significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas. 

Asimismo consideran que en un reciente metaanálisis de 17 ensayos que comparan diferentes objetivos de PA, los objetivos de PA sistólica <120 mmHg y <130 mmHg se ubicaron en el número 1 y el número 2, respectivamente, como los más eficaces para prevenir el accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio. 

A la inversa, los objetivos de PA sistólica <140 mmHg y <150 mmHg se clasificaron como # 1 y # 2, respectivamente, por seguridad. 

En general, un objetivo de PA sistólica <130 mmHg logró el mejor equilibrio entre eficacia y seguridad.

Por lo tanto, en lugar de fijar objetivos rígidos de PA, el verdadero desafío en un manejo moderno de la hipertensión debería ser el mejor equilibrio posible entre la máxima reducción de la PA alcanzable y la tolerancia del tratamiento en cada paciente. 

El concepto de «cuanto más bajo sea la TA, mejor, condicionado a la tolerabilidad del tratamiento» debería impulsar el enfoque clínico de los pacientes hipertensos.

* Angeli F, Reboldi G, Trapasso M, Gentile G, Pinzagli MG, Aita A, Verdecchia P. European and US guidelines for arterial hypertension: similarities and differences. Eur J Intern Med. 2019 Feb 4. pii: S0953-6205(19)30040-8. doi: 10.1016/j.ejim.2019.01.016. [Epub ahead of print]