Hallazgos clínicos y ecocardiográficos en pacientes con COVID-19
En la edición de noviembre de 2023 de Journal of Medicine and Life, investigadores ucranianos publicaron los resultados y conclusiones de sus hallazgos clínicos y ecocardiográficos en pacientes con COVID-19 en diferentes niveles de gravedad.
La NOTICIA DEL DÍA comentará hoy estas novedades comentadas.
Hasta la fecha, se han identificado muchas enfermedades y condiciones patológicas como predictores de COVID-19 grave, como hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes, obesidad y edad mayor de 60 años.
Las tasas de mortalidad hospitalaria son mayores cuando la COVID-19 se asocia con lesión renal aguda, insuficiencia cardíaca crónica (ICC) y shock cardiogénico.
En pacientes con COVID-19 con síndrome respiratorio agudo severo a menudo se observan signos de daño miocárdico (63,2%), que se manifiestan por cambios en el segmento ST y un aumento en el nivel de troponina.
Además, la ecocardiografía transtorácica revela una amplia gama de anomalías cardíacas: disfunción global del ventrículo izquierdo (VI), disfunción diastólica del VI grados II y III, discinesia local de la pared del VI, disfunción del ventrículo derecho (VD) y exudación pericárdica.
Los pacientes con COVID-19 pueden tener el mayor riesgo de mortalidad (31,7%) en presencia de anomalías ecocardiográficas como las comentadas y afectación miocárdica.
Un historial de insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con COVID-19 se asocia con una tasa de mortalidad más alta que en pacientes hospitalizados por IC aguda sin COVID-19.
Por tanto, este síndrome puede ser un predictor independiente de mortalidad nosocomial por COVID-19.
La forma grave de COVID-19 está estrechamente relacionada con la disfunción del VD.
Los estudios de metarregresión han demostrado que la disfunción del VD se observa en el 20% de los pacientes con COVID-19.
También es un factor de riesgo de muerte por todas las causas.
Los estudios ecocardiográficos revelaron dilatación del VD con o sin disfunción sistólica en el 62% de los pacientes con COVID-19.
La disfunción del VD es un aumento de la poscarga del VD causada por trombosis o embolia pulmonar.
El agrandamiento del VD (41%) y la disfunción del VD (27%) también se asociaron con niveles elevados de dímero D y proteína C reactiva.
Al mismo tiempo, la función del VI era hiperdinámica o normal en el 89% de los pacientes.
El virus SARS-CoV-2 puede inducir una variedad de complicaciones, que incluyen microangiopatía trombótica, tromboembolismo venoso, disfunción endotelial y alteración de la hemodinámica pulmonar, que pueden provocar un aumento de la presión en la arteria pulmonar.
Las evaluaciones ecocardiográficas en pacientes hospitalizados con COVID-19 revelan la presencia de HP en aproximadamente el 12-13% de los casos.
Además, la enfermedad por coronavirus exacerba la HP concomitante que se acompaña de insuficiencia cardíaca congestiva crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La HP, a su vez, empeora el curso de la enfermedad y aumenta el riesgo de complicaciones.
Los estudios histológicos han establecido que las paredes de los vasos pulmonares estaban engrosadas en los pacientes que murieron por COVID-19, lo que no se observó en los que murieron por el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2002-2004 o por la gripe H1N1 (2009- 2010).
Estos cambios vasculares son importantes para el desarrollo de hipertensión pulmonar.
La ecocardiografía es útil para detectar la acumulación de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco, como se describió en el caso de una mujer de 47 años con COVID-19.
Existe evidencia de que COVID-19 aumenta el riesgo de infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico al desestabilizar la placa aterosclerótica en los vasos sanguíneos.
En pacientes críticamente enfermos con miocarditis, miopericarditis, miocardiopatía por estrés o infarto de miocardio, ocasionalmente se puede desarrollar un shock cardiogénico.
Se describió un caso fatal de curso grave de COVID-19 en un hombre de 63 años complicado por miocarditis fulminante con una fuerte disminución de la función sistólica del VI y shock cardiogénico.
En este paciente, la ecocardiografía mostró una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo asociada con troponina elevada (11,37 g/l) y un nivel muy alto de IL-6 (272,40 pg/ml).
En muchos casos de COVID-19 (36,54%), los resultados de la ecocardiografía llevaron a cambios terapéuticos.
Por lo tanto, numerosos estudios indican la importancia de la ecocardiografía en el manejo de pacientes hospitalizados, permitiendo el diagnóstico de patologías cardíacas concurrentes e informando los ajustes necesarios en las estrategias de tratamiento.
Sin embargo, un desafío persistente es diferenciar entre anomalías cardíacas preexistentes y aquellas inducidas por la infección por COVID-19.
Este estudio tuvo como objetivo establecer anomalías en el ecocardiograma e identificar los factores pronósticos más importantes asociados con los resultados graves y mortales de la COVID-19.
Asimismo, la patología cardiovascular puede complicar el curso de la COVID-19.
El estudio tuvo como objetivo identificar anomalías ecocardiográficas y factores pronósticos clave que influyen en los resultados graves y mortales de la COVID-19.
Este estudio de cohorte retrospectivo incluyó datos clínicos y de ecocardiogramas de 194 registros médicos de pacientes hospitalizados con COVID-19: 100 casos moderados, 34 casos graves con desenlace favorable y 60 casos graves con desenlace mortal.
Los pacientes graves con resultados favorables tuvieron mayores reducciones en la fracción sistólica del ventrículo izquierdo en comparación con los casos moderados (23,5% frente a 7,0%, respectivamente, p = 0,008) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (14,7% frente a 3,0%, respectivamente). p=0,013), disfunción diastólica grado I del ventrículo izquierdo (20,6% vs. 8,0%, respectivamente, p=0,044) e hipertensión pulmonar (29,41% vs. 10,0%, respectivamente, p=0,006).
Los pacientes con desenlace fatal tenían una edad media de 67,1±1,51 años, insuficiencia cardíaca crónica clase funcional II (58,3%), hipertensión (50,0%), diabetes tipo 2 (43,3%) y obesidad (33,3%).
En comparación con los casos graves pero con evolución favorable, los casos mortales tuvieron una mayor disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (36,7% vs. 14,7%, respectivamente, p=0,024), diversos tipos de disfunción miocárdica (51,7% vs. 29,4%, respectivamente, p=0,037) y una tendencia hacia un aumento de la hipertensión pulmonar (48,3% vs. 29,4%, respectivamente, p=0,074).
En consecuencia, la insuficiencia cardíaca crónica de clase II, la reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, diversas disfunciones miocárdicas y la hipertensión pulmonar surgieron como factores de riesgo cardíaco clave para la progresión grave de la enfermedad y la mortalidad en pacientes con COVID-19.
El estudio mostró que la edad promedio de los pacientes hospitalizados era de 60 años o más, con un riesgo de muerte más pronunciado a una edad promedio de 67,1 ± 1,51 años.
En pacientes con COVID-19 grave se encontraron a menudo comorbilidades como obesidad clase II (IMC > 35,0-39,9), diabetes tipo 2, hipertensión, patología cardíaca crónica e insuficiencia cardíaca congestiva.
Estas enfermedades crónicas subyacentes generalmente se reconocen como factores de riesgo de enfermedades graves.
Los exámenes ecocardiográficos revelaron un amplio espectro de anomalías cardíacas, lo que indica patologías miocárdicas subyacentes.
La enfermedad de base más común fue la cardiosclerosis difusa, que se presentó en el 73,5% de los pacientes con evolución favorable y en el 90,0% de los pacientes con desenlace fatal.
Otros hallazgos ecocardiográficos incluyeron características de aortocardiosclerosis como expansión del arco aórtico, fibrosis y engrosamiento y regurgitación de las válvulas aórtica mitral y tricúspide.
Estos datos reflejan cambios en el corazón relacionados con la edad.
La insuficiencia cardíaca, un resultado importante de la cardiosclerosis, se observó con mayor frecuencia en los casos graves que en los moderados (23,53% frente a 4,0%).
Sin duda, la IC fue el factor agravante más importante y tuvo un efecto directo en el aumento de la frecuencia de resultados adversos.
La insuficiencia cardíaca crónica de fondo puede empeorar o ser consecuencia de una miocarditis aguda bajo la influencia del SARS-CoV-2.
En general, la IC se detectó con más del doble de frecuencia en pacientes con resultados desfavorables (58,3% frente a 23,5%, respectivamente).
Además, la insuficiencia cardíaca crónica de clase funcional II (ICC FCII) fue tres veces más común en pacientes con desenlace fatal (41,7% frente a 14,7%).
La confirmación ecocardiográfica de la IC incluyó una reducción de la fracción de eyección del VI, observada en el 36,7% de los pacientes con desenlace fatal y en el 14,7% de los pacientes con desenlace favorable.
Hubo casos de disfunción diastólica del VI de grado I (prolongación del intervalo de llenado lento de sangre del VI), que se produjo en el 20,6% de los pacientes graves con evolución favorable y en el 26,7% de los casos mortales.
La disfunción diastólica del VI de grado I también puede aumentar la presión en la aurícula izquierda y los vasos pulmonares.
El aumento en la frecuencia de HP fue bastante típico en pacientes con daño pulmonar masivo (70% – 90%).
En este estudio, la HP estuvo presente en el 48,3% de los pacientes con resultados mortales por COVID-19.
Si bien la HP en casos moderados de COVID-19 puede ser una afección subyacente, su mayor prevalencia en casos graves, particularmente aquellos con desenlace fatal, probablemente se atribuya a un daño pulmonar extenso.
Este aumento en la HP podría ser impulsado por mecanismos como la disfunción endotelial, microangiotrombosis en los capilares alveolares y una reducción en los niveles de óxido nítrico, todos contribuyendo a una mayor resistencia en la circulación pulmonar.
La presencia de HP complica aún más el intercambio de gases pulmonares debido a la derivación en los capilares pulmonares y aumenta la carga hemodinámica en el lado derecho del corazón.
Esto se evidenció por la dilatación observada del ventrículo derecho en el 18,0% de los casos mortales, de la aurícula derecha en el 5,0% y de la arteria pulmonar en el 33,3%.
Estos hallazgos sugieren una posible asociación entre los trastornos del intercambio de gases pulmonares posteriores a COVID, las complicaciones cardiovasculares y el desarrollo de HP.
La disfunción endotelial tiene un papel muy importante en la progresión de la COVID-19 grave, particularmente observada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión.
Se ha establecido que la disfunción endotelial es un factor patogénico universal de lesiones multiorgánicas en pacientes con COVID-19.
En pacientes con insuficiencia cardíaca, hay una mayor expresión de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), lo que podría explicar la gravedad exacerbada de COVID-19 en estos individuos.
El engrosamiento pericárdico sin o con exudación en el saco pericárdico probablemente se asocie con una respuesta inflamatoria sistémica y una tormenta proinflamatoria de citoquinas.
El estudio corroboró factores de riesgo bien establecidos de COVID-19 grave, que incluyen una edad promedio superior a 60 años (en este estudio, la edad promedio fue de 63,9 ± 1,7 años), ICC, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad clase II. .
Estos factores de riesgo fueron consistentes entre los participantes con enfermedad grave.
Además, los factores más críticos que condujeron a resultados fatales incluyeron una edad promedio mayor de 67,1 años, insuficiencia cardíaca congestiva de clase funcional II, fracción de eyección y sistólica reducidas del ventrículo izquierdo, múltiples disfunciones del VI e hipertensión pulmonar.
Uno de los puntos fuertes del estudio es el análisis de los datos de la ecocardiografía y su correlación con la gravedad de la enfermedad, los resultados de los pacientes y la edad.
Una limitación es la ausencia de criterios de inclusión y exclusión basados en los diferentes protocolos de manejo de la COVID-19, lo que podría influir en los resultados de los pacientes.
Además, el uso frecuente de la ecocardiografía para controlar la progresión de la enfermedad podría revelar información valiosa sobre la naturaleza dinámica de la enfermedad.
En conclusión, los exámenes clínicos y ecocardiográficos realizados en este estudio identificaron factores de riesgo cardiológico críticos que contribuyen a la progresión grave de COVID-19 y aumentan la probabilidad de un desenlace fatal.
Estos incluyen insuficiencia cardíaca crónica (CHF FC II), eyección reducida y fracción sistólica del VI y diversas disfunciones de los ventrículos izquierdo y derecho.
* Hryzhak I, Pryshliak O, Kobryn T, Fedorov S, Boichuk O, Marynchak O, Kvasniuk V, Protsyk A, Miziuk R, Kucher A, Simchych M, Hryzhak L, Kuravkin M. Clinical and echocardiographic findings in patients with COVID-19 across different severity levels. J Med Life. 2023 Nov;16(11):1692-1700. doi: 10.25122/jml-2023-0206. PMID: 38406777; PMCID: PMC10893567.
