¿Hasta qué punto se debe controlar la frecuencia cardíaca en reposo en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria?
Investigadores chinos llevaron adelante un estudio controlado y aleatorizado que intentó conocer la relación entre la frecuencia cardíaca en reposo en pacientes portadores de enfermedad coronaria y fibrilación auricular y publicaron sus observaciones en la edición del 27 de noviembre de 2024 del BMC Cardiovascular Disorders*.
La NOTICIA DEL DÍA, hoy se ocupará de comentar estos hallazgos.
Señalaron de inicio que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común, con una incidencia y prevalencia en aumento en todo el mundo.
En los últimos 50 años, la incidencia de FA se ha cuadriplicado o quintuplicado, y se proyecta que su prevalencia se duplicará entre 2010 y 2030.
El riesgo de FA a lo largo de la vida es de aproximadamente el 30-40% entre las personas blancas, alrededor del 20% entre las personas afroamericanas, y alrededor del 15% entre las personas chinas.
Esta arritmia está vinculada a un mayor uso y costos de la atención médica.
Aunque el número de muertes por enfermedad coronaria (EC) ha disminuido en la última década, sigue siendo la principal causa de muerte a nivel mundial, creando una carga significativa para los individuos y las sociedades.
La FA y la EC comparten muchas características epidemiológicas y fisiopatológicas, con estudios que indican que los pacientes con EC tienen una mayor probabilidad de desarrollar FA.
La incidencia de FA después del síndrome coronario agudo (SCA) varía del 10 al 21%, y el riesgo aumenta con la edad del paciente y la gravedad del infarto de miocardio (IM).
La gravedad de la enfermedad coronaria, la edad y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) pueden contribuir a un mayor riesgo de fibrilación auricular de reciente comienzo en pacientes con IAM.
La fibrilación auricular es un predictor independiente de malos resultados a largo plazo en pacientes con SCA.
El estudio Framingham mostró que la cardiopatía coronaria duplicaba el riesgo de diversas formas de fibrilación auricular en los hombres y cuadriplicaba el riesgo de fibrilación auricular transitoria en las mujeres.
Además, la fibrilación auricular aumenta de forma independiente la probabilidad de nuevos eventos coronarios en 2,2 veces.
Otro estudio demostró que la cardiopatía coronaria es un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular.
La coronariopatía y la fibrilación auricular intensifican los efectos de cada una, lo que potencialmente crea un círculo vicioso.
La frecuencia cardíaca en reposo (FCR) es un indicador crucial de la función del sistema nervioso autónomo.
Una frecuencia cardíaca elevada aumenta la demanda de oxígeno del miocardio, contribuye a la fatiga y puede dañar las fibras elásticas de las paredes arteriales, acelerando potencialmente la progresión de la aterosclerosis.
La FCR se reconoce como un factor de riesgo independiente tanto para la mortalidad por todas las causas como para la mortalidad cardiovascular en personas con aterosclerosis coronaria.
Actualmente, existe un consenso de que la reducción de la frecuencia cardíaca puede ayudar a reducir las tasas de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria.
Los estudios epidemiológicos han vinculado una FCR más alta con un mayor riesgo de infarto de miocardio, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y mortalidad por todas las causas, aunque la evidencia sigue siendo algo inconsistente.
Estudios previos han investigado la asociación entre la FCR y la incidencia de la fibrilación auricular.
Algunos hallazgos sugieren que una FCR baja puede aumentar el riesgo de desarrollar fibrilación auricular, mientras que otros indican que tanto la FCR alta como la baja están vinculadas a la fibrilación auricular, lo que implica una relación en forma de U.
Un metaanálisis encontró una asociación significativa en forma de J entre RHR y FA, con un RHR más alto vinculado a un riesgo elevado de FA en comparación con un rango de RHR moderado de 68 a 80 lpm.
En los últimos años, las guías para el control de la frecuencia cardíaca en reposo en pacientes con FA se han actualizado en función de la nueva evidencia de investigación.
Según las guías ESC de 2016, se recomienda una frecuencia cardíaca objetivo de 60 a 110 lpm para pacientes con FA e insuficiencia cardíaca aguda o crónica.
Las guías ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 generalmente sugieren mantener una frecuencia cardíaca en reposo por debajo de 100 a 110 lpm para pacientes con FA, según la evidencia del ensayo RACE II, que encontró que el control de frecuencia tolerante (< 110 lpm) fue tan efectivo como el control de frecuencia estricto (< 80 lpm) en pacientes con FA persistente.
Para pacientes con cardiopatía coronaria (CHD) e insuficiencia cardíaca (IC), las guías recomiendan mantener una frecuencia cardíaca en reposo entre 55 y 60 lpm.
Actualmente, no existen pautas claras con respecto al control de la frecuencia cardíaca en reposo para pacientes con FA y CHD, y faltan estudios a gran escala en esta población.
Sigue sin estar claro si las intervenciones para reducir la frecuencia cardíaca en reposo son beneficiosas en pacientes con FA y cardiopatía coronaria coexistentes.
Este estudio tuvo como objetivo determinar el nivel óptimo de control de la frecuencia cardíaca en reposo en este grupo específico de pacientes.
Reiterando lo dicho, las guías actuales recomiendan mantener una frecuencia cardíaca en reposo por debajo de 100-110 latidos por minuto (lpm) para pacientes con fibrilación auricular (FA).
Sin embargo, no hay suficientes investigaciones sobre los distintos enfoques de tratamiento para pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria (FA&EC).
Los autores analizaron las principales opciones terapéuticas para controlar la frecuencia cardíaca en reposo en pacientes con FA&EC.
Realizaron un análisis post hoc del ensayo AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management).
El estudio incluyó 3986 (98,2%) participantes con FA, de los cuales 1522 tenían FA y cardiopatía coronaria (CHD).
El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas.
Utilizaron la prueba de chi-cuadrado para identificar diferencias significativas en las variables categóricas.
Se realizó un análisis de regresión de Cox multivariado para comparar el riesgo de muerte por desviación estándar de la frecuencia cardíaca visita a visita de variabilidad de cuartil.
En comparación con el grupo con FA, una mayor proporción de pacientes en el grupo con FA y CC tuvieron antecedentes de tabaquismo, hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, miocardiopatía, enfermedad cardíaca valvular, enfermedad vascular periférica, bradicardia, enfermedad hepática o renal, enfermedad pulmonar y accidente cerebrovascular (todos P < 0,001).
Además, los pacientes con FA y CC tuvieron más probabilidades de someterse a bypass coronario (CABG) y cirugías de marcapasos que aquellos con FA sola.
Después de ajustar por múltiples variables clínicas, los pacientes con FA y CC tuvieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad por todas las causas en comparación con el grupo con FA (RR = 1,79, IC del 95%: 1,49-2,60; P < 0,01).
El análisis de ajuste de curva multivariada no lineal identificó una frecuencia cardíaca en reposo óptima de 70 lpm para pacientes con FA y CC ( P < 0,001).
El análisis de subgrupos reveló que los pacientes con una frecuencia cardíaca en reposo inferior a 70 lpm tuvieron una mortalidad por todas las causas menor que aquellos con una frecuencia cardíaca en reposo superior a 70 lpm ( P < 0,001).
Al poner en consideración los hallazgos señalados y basándose en el análisis de subgrupos post hoc de cohortes de fibrilación auricular (FA) durante un período de 3,5 años utilizando datos del estudio AFFIRM, los autores encontraron que la variabilidad de la frecuencia cardíaca entre visitas (VVHRV) en pacientes con FA y enfermedad coronaria (EC) se asoció con mortalidad por todas las causas y eventos clínicos.
Después de ajustar factores como la edad, el sexo, el tabaquismo, el índice de masa corporal (IMC), la desviación estándar de la presión arterial sistólica (PAS), la media de la PAS, la presencia de hipertensión, diabetes mellitus, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca (IC), el análisis sugirió que mantener una frecuencia cardíaca en reposo por debajo de 70 latidos por minuto (lpm) en pacientes con FA y EC puede estar asociado con mejores resultados.
Numerosos estudios han demostrado que tanto las frecuencias cardíacas en reposo (FCR) bajas como las altas se asocian con un mayor riesgo de desarrollar FA.
El estudio de cohorte prospectivo de Kailuan reveló una relación en forma de U entre la FCR y la incidencia de FA en la población general china.
Ahora se acepta ampliamente que la FCR se correlaciona con episodios de FA, mientras que la electrocardiografía de superficie también pudo servir como una herramienta predictiva para tales episodios.
En un estudio que incluyó a pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED), se identificó la prolongación del tiempo pico de la onda P en la derivación V1 (PWPTV1) como un factor de riesgo potencial para episodios de alta frecuencia auricular (AHRE), que se asociaron significativamente con la incidencia de FA clínica.
Mientras tanto, el control de la frecuencia cardíaca se ha convertido en una parte integral del tratamiento para la fibrilación auricular.
Sin embargo, los estudios existentes sobre el impacto de la frecuencia cardíaca (FC) en el pronóstico de los pacientes con FA son inconsistentes.
Algunos estudios han demostrado que la frecuencia cardíaca en reposo no tiene efecto sobre los resultados en la FA, mientras que se ha descubierto que un control de frecuencia indulgente es tan eficaz como un control de frecuencia estricto en pacientes con FA permanente.
Otro estudio encontró una relación en forma de J entre la frecuencia cardíaca y la mortalidad en pacientes con FA permanente.
Mientras tanto, los estudios actuales sobre los efectos del control de la frecuencia cardíaca en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca también muestran inconsistencias.
En pacientes con FA e insuficiencia cardíaca, controlar la frecuencia cardíaca por debajo de 70 latidos/min no se asoció con una mejor supervivencia, mientras que una frecuencia cardíaca superior a 100 latidos/min se relacionó con un aumento de la mortalidad.
Todavía existe controversia con respecto a la frecuencia cardíaca objetivo para pacientes con fibrilación auricular combinada con otras enfermedades cardíacas.
En las últimas décadas, la cardiopatía coronaria (CHD) ha sido la principal causa de muerte tanto en países desarrollados como en desarrollo.
Las investigaciones han indicado que los pacientes con CHD tienen más probabilidades de desarrollar FA.
También se ha informado que los pacientes con FA tienen más probabilidades de tener lesiones coronarias.
La CHD y la FA pueden exacerbarse mutuamente, formando un círculo vicioso.
Los pacientes con CHD y FA tienden a tener peores resultados, con mayores tasas de complicaciones y mortalidad.
Para estos pacientes, los estudios primarios y las guías existentes se han centrado en el tratamiento antitrombótico y el control del ritmo, con una falta de estudios sobre el control de la frecuencia cardíaca.
Este estudio se centró en el objetivo de controlar la frecuencia cardíaca en reposo en pacientes con FA combinada con CHD.
Ahora se acepta generalmente que la frecuencia cardíaca en reposo para la FA permanente se controla por debajo de 100-110 lpm, pero no hay un objetivo claro para el control de la frecuencia cardíaca en reposo en pacientes con FA y CHD.
El estudio intentó encontrar el control óptimo de la frecuencia cardíaca en reposo en pacientes con FA y CHD.
Después de ajustar otros factores de riesgo, los autores encontraron un efecto umbral en la cohorte de pacientes con FA y CHD cuando la frecuencia cardíaca en reposo estaba por debajo de 70 lpm.
Una frecuencia cardíaca en reposo más baja se asoció con un menor tiempo de supervivencia en pacientes con FA y CHD.
El análisis de supervivencia de subgrupos posterior indicó que los pacientes con una frecuencia cardíaca en reposo por debajo de 70 lpm tuvieron una mayor tasa de supervivencia en comparación con aquellos con una frecuencia cardíaca en reposo por encima de 70 lpm.
Esto sugiere que mantener una frecuencia cardíaca en reposo alrededor de 70 lpm puede ser beneficioso para estos pacientes, ya que tanto una frecuencia cardíaca en reposo excesivamente alta como una baja pueden afectar negativamente los resultados de supervivencia.
Al mismo tiempo, compararon la diferencia de supervivencia entre el grupo FA y el grupo FA&CHD.
Los resultados mostraron que en el grupo FA&CHD, hubo una mayor tasa de mortalidad, una mayor proporción de implantación de marcapasos y una mayor proporción de bypass coronario, con significación estadística, lo que es consistente con los estudios existentes.
Además, analizaron el impacto de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) en el pronóstico en pacientes con FA durante las visitas de seguimiento.
Un estudio multicéntrico en Tailandia reveló un efecto de curva J de la VFC en la mortalidad por todas las causas en pacientes con FA.
Este hallazgo fue similar al estudio de los autores chinos, que identificó una relación en forma de U entre VVHRV y la mortalidad por todas las causas.
Otro estudio, utilizando datos de la cohorte del estudio de Kailuan, indicó que tanto una VVHRV más alta como una más baja podrían aumentar el riesgo de FA de nueva aparición.
Estos hallazgos implicaron que la VVHRV podría servir potencialmente como un predictor de la mortalidad por todas las causas en pacientes con FA, independientemente de la presencia de CHD.
Sin embargo, se necesitan más investigaciones para confirmarlo.
Concluyenso, en pacientes con FA y cardiopatía coronaria (CC), controlar la frecuencia cardíaca en reposo por debajo de 70 lpm puede afectar de forma inversa a la asociación causal con la mortalidad por todas las causas.
Estos datos implican que un control eficaz de la frecuencia cardíaca podría ser un objetivo terapéutico potencial para la FA y la CC, y esto abre nuevas vías para futuros estudios.
Estos hallazgos fueron observaciones especulativas y se requieren estudios clínicos prospectivos bien diseñados para confirmar estos hallazgos preliminares.
Los autores admitieron que su estudio tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, constituyó un análisis retrospectivo del ensayo AFFIRM.
La aleatorización se limitó a toda la población que recibió la estrategia de tratamiento, no a los subgrupos extraídos para este informe, lo que hizo que el control eficaz de las covariables no fuera factible.
En segundo lugar, se seleccionó la frecuencia cardíaca visita a visita, en lugar de la frecuencia cardíaca a largo plazo, como frecuencia cardíaca en reposo, lo que potencialmente dio como efecto resultados menos integrales.
* Wang YB, Yuan QH, Yuan J, Du ZM, Zhuang XD, Liao XX. How much should the resting heart rate be controlled in patients with atrial fibrillation and coronary heart disease? BMC Cardiovasc Disord. 2024 Nov 27;24(1):684. doi: 10.1186/s12872-024-04349-1. PMID: 39604833; PMCID: PMC11603946.
