Herramienta pronóstica para la estimación del riesgo de la embolia pulmonar (PE-SCORE)
Investigadores de EEUU publicaron en la edición del 18 de noviembre de 2021 de PLoS One las conclusiones del desarrollo y validación de una herramienta de pronóstico para la estimación del riesgo de resultados clínicos a corto plazo de la embolia pulmonar (PE-SCORE)
Introduciendo el tema los autores manifiestan que un indicador importante de embolia pulmonar aguda (EP o PE por sus siglas en inglés) de gravedad moderada a alta es un aumento agudo de la presión o tamaño del ventrículo derecho o disminución de la función sistólica.
La anomalía del ventrículo derecho (VD) provocada por PE se evalúa comúnmente de dos maneras:
1) sustitutos de laboratorio del estiramiento y lesión del miocardio, y
2) evaluaciones por imágenes de dilatación del VD, aumentos de presión y disminución de la función sistólica.
Las pruebas de laboratorio más comunes son el péptido natriurético y la troponina, y las imágenes por tomografía computarizada (TC) y ecocardiografía.
Las evaluaciones de VD anormal (abnlRV) están ausentes en los modelos de pronóstico clínico validados, como el índice de gravedad de la embolia pulmonar original y simplificado (PESI Pulmonary Embolism Severity Index y sPESI) y Hestia (puntuación que incluye la evaluación de inestabilidad hemodinámica, necesidad de oxigenoterapia, alto riesgo de hemorragia, insuficiencia renal o hepática, u otras afecciones médicas o sociales que requieran hospitalización)
.
Estos modelos de predicción de pronóstico utilizaron un conjunto limitado de variables candidatas sin imágenes pertinentes ni mediciones de laboratorio.
El riesgo de deterioro clínico temprano por empeoramiento de la función del VD no se refleja en estos modelos de predicción actuales.
Los anticoagulantes más nuevos ofrecen eficacia y seguridad en el tratamiento de la EP, pero hay dudas en dar de alta a las personas con EP aguda.
La hospitalización por EP es tan alta como del 90% al 95% en los EE. UU. y Europa, sin embargo, el 41% – 51% de los pacientes con EP se clasifican como de bajo riesgo según los modelos de predicción clínica existentes.
Se están desarrollando y actualizando algoritmos clínicos, listas de verificación y modelos de pronóstico para optimizar la seguridad del manejo ambulatorio, mejorar la precisión del pronóstico de los resultados y brindar orientación para reducir la variación de la práctica.
La incorporación de imágenes y evaluaciones de laboratorio para abnlRV provocado por PE se ha incorporado ahora en algoritmos clínicos híbridos, y algunos metaanálisis ahora apoyan el uso de uno o varios métodos de evaluación del RV.
Sin embargo, falta una definición coherente de abnlRV provocado por EP.
Por lo tanto, los proveedores de cuidados agudos tienen el desafío de identificar a los pacientes con EP que se consideran de bajo riesgo (y seguros para el alta temprana) y aquellos con mayor riesgo de deterioro clínico sin una guía clara sobre la evaluación del VD en la EP aguda.
Los proveedores deben tomar decisiones de disposición motivadas por preocupaciones de deterioro agudo (insuficiencia respiratoria, paro cardíaco, nueva arritmia, hipotensión sostenida e intervención de reperfusión de rescate) dentro de los primeros días del diagnóstico de EP en lugar de eventos a los 30 días o más tarde.
Por lo tanto, el objetivo de los autores fue desarrollar y validar un modelo de predicción de la probabilidad de deterioro o muerte a los pocos días del diagnóstico de EP aguda en entornos de atención aguda.
Se utilizaron datos de registros prospectivos de seis servicios de urgencias. El resultado compuesto primario fue la muerte o el deterioro (insuficiencia respiratoria, paro cardíaco, nueva arritmia, hipotensión sostenida e intervención de reperfusión de rescate) dentro de los 5 días.
Los predictores candidatos incluyeron evaluaciones de laboratorio e imágenes del ventrículo derecho (VD).
El modelo pronóstico se desarrolló a partir de 935 pacientes con EP.
El análisis univariable de 138 variables candidatas fue seguido de una regresión logística estándar y penalizada en 26 variables retenidas, y luego se probó con una base de datos de validación (N = 801).
La regresión logística arrojó un modelo de nueve variables, luego simplificado a una herramienta de nueve puntos (PE-SCORE):
– un punto para cada VD anormal por ecocardiografía,
– VD anormal por tomografía computarizada,
– presión arterial sistólica <100 mmHg,
– arritmia,
– sospecha / confirmada infección sistémica,
– síncope,
– motivo de ingreso médico-social,
– frecuencia cardíaca anormal y
– dos puntos para creatinina superior a 2,0 mg / dl.
En la base de datos de desarrollo, el 22,4% tuvo el resultado primario.
Precisión pronóstica del modelo de regresión logística frente al modelo PE-SCORE: 0,83 (0,80, 0,86) frente a 0,78 (0,75, 0,82) utilizando el área bajo la curva (AUC) y 0,61 (0,57, 0,64) frente a 0,50 (0,39, 0,60) utilizando curva de recuperación de precisión (AUCpr).
En la base de datos de validación, el 26,6% tuvo el resultado primario.
PE-SCORE tuvo AUC 0,77 (0,73, 0,81) y AUCpr 0,63 (0,43, 0,81).
A medida que aumentaron los puntos, las proporciones de los resultados aumentaron: una puntuación de cero tuvo un resultado del 2%, mientras que las puntuaciones de seis o más tuvieron resultados ≥ 69,6%.
En el conjunto de datos de validación, PE-SCORE cero tuvo un resultado del 8% [sin muertes], mientras que todos los pacientes con PE-SCORE de seis o más tuvieron el resultado primario.
Como conclusiones, los autores resumieron el desarrollo y la validación de una nueva herramienta de pronóstico que utiliza hallazgos de imágenes fácilmente disponibles de CT, GDE, signos vitales e información de entrevistas.
Una puntuación de PE-SCORE de cero confirió una probabilidad baja y una puntuación de ≥ 6 predijo una alta probabilidad de deterioro clínico / muerte a los pocos días del diagnóstico de EP.
La validación externa puede respaldar el uso de esta herramienta de pronóstico para informar las decisiones sobre el manejo ambulatorio temprano versus la necesidad de monitoreo hospitalario y consideraciones para intervenciones de EP escalonadas.
* Weekes AJ, Raper JD, Lupez K, Thomas AM, Cox CA, Esener D, Boyd JS, Nomura JT, Davison J, Ockerse PM, Leech S, Johnson J, Abrams E, Murphy K, Kelly C, Norton HJ. Development and validation of a prognostic tool: Pulmonary embolism short-term clinical outcomes risk estimation (PE-SCORE). PLoS One. 2021 Nov 18;16(11):e0260036. doi: 10.1371/journal.pone.0260036. PMID: 34793539.
