26.10.2019

Hígado graso e incidencia de IAM y ACV

En el BMJ del 8 de octubre fueron publicados los resultados de una importante investigación que se llevó a cabo en Europa y EEUU que pretendió analizar la relación entre la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD por sus siglas en inglés) y el riesgo de incidencia de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular mediante los hallazgos de un estudio de cohorte realizado entre 18 millones de adultos europeos*.

Durante varios años, los investigadores han propuesto que, además de ser un marcador de acumulación de grasa ectópica y riesgo de diabetes (que no es ambiguo), la enfermedad del hígado graso no alcohólico  podría tener importantes asociaciones con los resultados cardiovasculares.

La incidencia de NAFLD ha aumentado junto con la obesidad y la diabetes en todo el mundo, sin embargo, su “impacto” en las complicaciones de esas afecciones, incluido el riesgo de enfermedad cardiovascular, aún no se ha establecido en forma definitiva. 

De alguna manera, esto no es sorprendente porque las personas con NAFLD a menudo tienen niveles anormales de glucosa y lípidos y generalmente tienen sobrepeso u obesidad. 

Otros mecanismos que podrían explicar una posible asociación incluyen el aumento del estrés oxidativo, el perfil de adipocinas alteradas y la hipercoagulabilidad, que son más probables en personas con NAFLD, lo que aumenta el riesgo de IAM o accidente cerebrovascular más allá de los factores de riesgo tradicionales. 

Los estudios han demostrado una mayor prevalencia de marcadores sustitutos en personas con NAFLD: aterosclerosis subclínica, IAM subclínico o accidente cerebrovascular (estudio de Framingham) y placas ateroscleróticas carótidas. La gravedad de la enfermedad de las arterias coronarias también fue mayor en personas con NAFLD referidas para angiografía coronaria.

Los resultados de metaanálisis recientes indican que las personas con NAFLD corren el riesgo de sufrir IAM o accidente cerebrovascular. Por ejemplo, un metaanálisis informó una razón de posibilidades de 2.05 (intervalo de confianza del 95%: 1.81 a 2.31) para incidencia de eventos de enfermedad cardiovascular en personas con NAFLD definida por ultrasonido en comparación con los controles sin NAFLD. 

De manera similar, un metaanálisis reciente de más de 34000 participantes informaron un odds ratio de 1,64 (intervalo de confianza del 95%: 1,26 a 2,13) ​​para los eventos combinados de IAM o ACV fatales y no fatales. 

La heterogeneidad en estos dos metaanálisis fue de moderada a alta y los autores mencionaron sesgo potencial de variables y ajuste a menudo incompleto para factores de riesgo habituales. 

A pesar de esta limitación, los resultados parecían sugerir que las personas con NAFLD tienen niveles de riesgo de IAM o accidente cerebrovascular cercanos a los de las personas con diabetes tipo 2. Tales hallazgos respaldan la sugerencia de que todas las personas con NAFLD deben ser tratadas para la prevención de enfermedades cardiovasculares.

Sin embargo, el grado en que la NAFLD contribuye al aumento de la incidencia de IAM o accidente cerebrovascular es discutible, particularmente porque la mayoría de los estudios incluidos en los dos metaanálisis recientes solo se ajustan parcialmente para los factores de riesgo conocidos, como la diabetes y los niveles de lípidos, que a menudo coexisten con NAFLD. 

Además, pocos estudios previos han considerado fuentes geográficas y otras fuentes socioeconómicas de heterogeneidad. Además, es importante establecer evaluaciones sólidas del riesgo de IAM o accidente cerebrovascular en personas con NAFLD en comparación con la población general para establecer en la atención médica de rutina en el mundo real, para ayudar a informar a los médicos sobre el manejo del riesgo cardiovascular en personas con un diagnóstico de NAFLD. 

Dichos datos también ayudarían a determinar si se debe introducir un multiplicador de riesgo de IAM o accidente cerebrovascular para las personas con NAFLD, como se ha hecho para las personas con diabetes o artritis reumatoide. 

Por lo tanto, se realizó un análisis longitudinal de personas con un diagnóstico registrado de NAFLD. en cuatro bases de datos europeas de atención primaria, como parte del Marco Europeo de Información Médica (EMIF) para estimar el riesgo de desarrollar infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular en aquellas cohortes identificadas en la práctica habitual. 

Cuando los datos estuvieron disponibles, se ajustaron secuencialmente los factores de riesgo cardiovascular conocidos, y en los análisis de sensibilidad investigaron las asociaciones en personas con NAFLD sin un diagnóstico posterior de esteatohepatitis no alcohólica (NASH por sus siglas en inglés).

Con estos fines se diseñó un estudio de cohorte emparejado en bases de datos de atención primaria de salud electrónicas basadas en la población antes del 31 de diciembre de 2015 de cuatro países europeos: Italia (n = 1 542 672), Países Bajos (n = 2 225 925), España (n = 5 488 397) y Reino Unido (n = 12 695 046).

Fueron seleccionados 120.795 adultos con un diagnóstico registrado de NAFLD o NASH y ninguna otra enfermedad hepática, emparejados con hasta 100 pacientes sin NAFLD o NASH en la misma base de datos en el momento del diagnóstico de NAFLD (fecha índice) por edad, sexo, lugar de práctica y visita, registrado seis meses antes o después de la fecha de diagnóstico ,.

El resultado primario buscado fue el desarrollo de un IAM fatal o no mortal y un accidente cerebrovascular isquémico o no especificado. Las razones de riesgo se estimaron utilizando modelos Cox y se agruparon en bases de datos mediante metaanálisis de efectos aleatorios.

Se identificaron 120.795 pacientes con diagnósticos registrados de NAFLD o NASH con un seguimiento medio de 2.1-5.5 años. 

Después del ajuste por edad y tabaquismo, la razón de riesgo agrupado para IAM fue de 1,17 (intervalo de confianza del 95%: 1,05 a 1,30; 1035 eventos en participantes con NAFLD o NASH y 67 823 en los controles pareados). 

En un grupo con datos más completos sobre factores de riesgo (86 098 NAFLD y 4 664 988 controles pareados), la razón de riesgo de IAM después del ajuste por presión arterial sistólica, diabetes tipo 2, nivel de colesterol total, uso de estatinas e hipertensión fue de 1,01 ( 0,91 a 1,12; 747 eventos en participantes con NAFLD o NASH, 37 462 en controles pareados). 

Después del ajuste por edad y estado de fumar, la razón de riesgo agrupado para el accidente cerebrovascular fue de 1,18 (1,11 a 1,24; 2187 eventos en participantes con NAFLD o NASH, 134 001 en controles pareados). 

En el grupo con datos más completos sobre los factores de riesgo, la razón de riesgo de accidente cerebrovascular fue de 1.04 (0.99 a 1.09; 1666 eventos en participantes con NAFLD, 83 882 en controles pareados) después de un ajuste adicional para diabetes tipo 2, presión arterial sistólica, colesterol total nivel, uso de estatinas e hipertensión.

Como conclusiones de estas observaciones, los autores subrayan que las asociaciones de un diagnóstico existente y registrado de NAFLD en los registros de salud electrónicos de rutina con incidencia de IAM y accidente cerebrovascular fueron modestas (razones de riesgo alrededor de 1.2) en modelos ajustados por edad, sexo y tabaquismo. 

Además, en la cohorte donde se tuvieron datos más completos sobre los factores de riesgo cardiovascular, las razones de riesgo de IAM y accidente cerebrovascular se atenuaron con el ajuste de los factores de riesgo cardiovascular conocidos y fueron nulas en los modelos ajustados. 

Por lo tanto, NAFLD no se asoció significativamente con los resultados investigados.. 

Un diagnóstico de NAFLD garantiza una evaluación del riesgo para la etapa de la enfermedad hepática, y consejos de comportamiento y estilo de vida no solo para la reducción de la grasa hepática sino también para los beneficios de la pérdida de peso en los factores de riesgo de IAM y accidente cerebrovascular, incluidos los lípidos, la presión arterial sistólica y el desarrollo de diabetes. 

Entre el gran número de pacientes con NAFLD, algunos, si no muchos, podrían tener un mayor riesgo de IAM y resultados de accidente cerebrovascular. Sin embargo, se necesitan más estudios para identificar a esas personas y cuantificar ese riesgo.

Por el momento, no debe suponerse que las personas con un diagnóstico de NAFLD tienen automáticamente un mayor riesgo de IAM o accidente cerebrovascular. 

Más bien, es importante hacer una evaluación del riesgo cardiovascular en personas con diagnóstico de NAFLD, además de controlar la diabetes no diagnosticada. Actualmente, dicha evaluación del riesgo cardiovascular debe llevarse a cabo de la misma manera que para la población general

* Alexander M, Loomis AK, van der Lei J, Duarte-Salles T, Prieto-Alhambra D, Ansell D, Pasqua A, Lapi F, Rijnbeek P, Mosseveld M, Avillach P, Egger P, Dhalwani NN, Kendrick S, Celis-Morales C, Waterworth DM, Alazawi W, Sattar N. Non-alcoholic fatty liver disease and risk of incident acute myocardial infarction and stroke: findings from matched cohort study of 18 million European adults. BMJ. 2019 Oct 8;367:l5367. doi: 10.1136/bmj.l5367.

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