Hipertensión arterial refractaria y apnea obstructiva del sueño
Una vez más la NOTICIA DEL DÍA se hará cargo de comentar un artículo referente a la hipertensión arterial no controlada con el tratamiento habitual y su relación a la apnea del sueño, como lo hiciera el 21 de junio de 2018, en esta oportunidad de la mano de un Grupo de autores españoles pertenecientes a la Red Española de Apnea del Sueño, que fuera publicado en el número de septiembre de Hypertension* que fue titulado Más allá de la hipertensión resistente (Relación entre la hipertensión refractaria y la apnea obstructiva del sueño)
En 2008, la Declaración Científica de la American Heart Association sobre la hipertensión resistente (HR) lo definió como aquellas formas de hipertensión sin causa identificable en las que los niveles de presión arterial (PA) permanecen incontrolados a pesar del uso de al menos 3 medicamentos antihipertensivos (incluido un diurético, si se tolera) a dosis completas, con buen cumplimiento del tratamiento (HR no controlada).
Esta definición también cubrió aquellas formas de hipertensión que podrían controlarse mediante la administración de ≥4 fármacos antihipertensivos (HR controlada).
La prevalencia de HR en pacientes hipertensos tratados se estima en un 10% a 20%. Los pacientes con HR presentan un 50% más de probabilidad de sufrir un evento cardiovascular o daño a los órganos diana que los pacientes hipertensos con control efectivo.
Existe un interés creciente en este campo porque algunos autores han identificado recientemente un grupo especial de pacientes hipertensos afectados por lo que se conoce como hipertensión refractaria (RfH por sus siglas en inglés).
Esto se define como aquellas formas de hipertensión que permanecen sin controlar a pesar de la administración de al menos 5 fármacos antihipertensivos, que incluyen preferiblemente un diurético tipo tiacida de acción prolongada (es decir, clortalidona) y un antagonista del receptor mineral-corticoide (es decir, espironolactona y eplerenona).
Todavía no se sabe si la RfH es simplemente el más grave eslabón final del espectro de la HR o si constituye un fenotipo clínico real, aunque algunos autores han favorecido la última hipótesis después de observar una mayor dependencia de la vía fisiopatológica de la activación simpática que el eje renina-angiotensina-aldosterona.
Sin embargo, pocos estudios han analizado las características de los pacientes con RfH, aunque parece que, en comparación con la RH, la RfH se encuentra con mayor frecuencia en mujeres y personas de raza negra con un riesgo cardiovascular particularmente alto.
Su prevalencia es baja, aunque la cifra exacta depende de la definición utilizada, y más particularmente si esto incluye tiazida de acción prolongada o un diurético similar a la tiazida y un antagonista del receptor mineral-corticoide.
Representa del 2% al 10% de toda la HR y del 1% al 2% de todas las formas de hipertensión tratadas. Las causas de este tipo de hipertensión aún son en gran parte desconocidas.
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es la forma más común de respiración con trastornos del sueño. Se caracteriza principalmente por episodios recurrentes de cierre parcial o completo de las vías respiratorias superiores que conducen a hipoxia intermitente y fragmentación del sueño.
La AOS se presenta en el 6% a 20% de los hombres, del 6% al 9% de las mujeres de mediana edad y hasta el 20% de los ancianos en la población general.
Varios estudios a gran escala han encontrado que la AOS es un factor de riesgo para la hipertensión y un control de la PA más deficiente, especialmente cuando se asocia con RH, en cuyo caso la prevalencia de la AOS alcanza niveles del 71% al 90%.
La principal vía fisiopatológica por la cual la AOS provoca un aumento de la PA es la activación del sistema simpático.
La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es el tratamiento de elección en pacientes con AOS sintomáticos, y varios metaanálisis han demostrado que su uso correcto está asociado con caídas clínicamente significativas en la PA que representan ≈2 mm Hg de la media BP.
Estas reducciones son aún más notables en AOS grave y en pacientes con RH.
En este último caso, oscilan entre 4,7 y 7,9 mmHg para la PA sistólica (PAS) y entre 2,9 y 4,9 para la PA diastólica (PAD), respectivamente, dado que el principal mecanismo fisiopatológico por el cual la AOS aumenta los niveles de PA e impide su el control (activación del sistema simpático) es el mismo que el mecanismo que se cree que es el principal desencadenante de la aparición de RfH; nuestra hipótesis de trabajo es que la prevalencia de AOS será mayor en pacientes con RfH que en aquellos con RH.
Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue analizar la asociación entre la AOS y el síndrome AOS / y RfH y compararlo con un grupo de pacientes con AOS y síndrome AOS / y RH.
Hablamos del síndrome de apnea/hipopnea del sueño cuando estas pausas respiratorias se producen varias veces en una hora durante la noche, mientras el individuo se encuentra dormido.
Se realizó un estudio multicéntrico, transversal, de pacientes consecutivos diagnosticados con HR mediante un control ambulatorio de la presión arterial durante 24 horas. Se consideró que los pacientes con niveles de presión arterial ≥130 / 80 mm Hg, a pesar de tomar al menos 5 fármacos antihipertensivos, tenían una HR real.
Todos los pacientes se sometieron a un estudio del sueño y completaron una historia clínica detallada relacionada con la AOS, la medicación actual y las enfermedades cardiovasculares.
En total, se incluyeron 229 pacientes (edad media, 58.3 años; 63% hombres), de los cuales 42 (18.3%) cumplieron con los criterios para RfH. En comparación con aquellos con RH, los pacientes con RfH tenían un perfil de riesgo cardiovascular más alto, mediciones de presión arterial más altas y un riesgo 2 veces mayor de tener AOS grave (cociente de probabilidad, 2.1, con una prevalencia de índice de apnea-hipopnea ≥15, 95.2% e índice de apnea-hipopnea ≥30, 64.3%) y síndrome de AOS (índice de apnea-hipopnea ≥5 + Epworth Sleepiness Scale> 10; cociente de probabilidad, 1.9; 52.4% versus 37.3%; P = 0.023), así como más alta Gravedad de la AOS (índice de apnea-hipopnea, 41.8 versus 33.8 eventos / h; P = 0.026).
Los pacientes con RfH tenían una prevalencia y una severidad aún mayores del síndrome de AOS y AOS que los pacientes de RH, destacando la necesidad de identificar a estos pacientes para remitirlos a unidades de sueño de forma preferencial.
* Martínez-García MA, Navarro-Soriano C, Torres G, Barbé F, Caballero-Eraso C, Lloberes P, Diaz-Cambriles T, Somoza M, Masa JF, González M, Mañas E, de la Peña M, García-Río F, Montserrat JM, Muriel A, Selma-Ferrer MJ, García Ortega A, Campos-Rodriguez F; on behalf the Spanish Sleep Network. Beyond Resistant Hypertension. Hypertension. 2018 Sep;72(3):618-624. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11170.
