Hipertensión arterial y usos de sustitutos de la sal

En todo el mundo, se está comiendo mucho más sal de lo necesario, en promedio 10 g de sal por día,  casi el doble de la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que sugiere una ingesta máxima de 5 g diarios de sal, lo cuál está poniendo la salud en riesgo.

Acorde con ello, autores de Australia, Reino unido y Canadá publicaron en la edición de enero del Journal of Clinical Hypertension una revisión sobre el uso potencial de sustitutos de la sal tendiente a reducir la presión arterial elevada*.

En el documento los autores describen las oportunidades potenciales para el uso de sustitutos de la sal como un medio para complementar las estrategias de reducción del uso de sal para reducir aún más la ingesta de sodio y al mismo tiempo aumentar la ingesta de potasio, en línea con la estrategia de la OMS para la prevención de enfermedades no transmisibles (ENT).

Tanto el sodio como el cloruro de Na conducen a la expansión del volumen extracelular, que de mantenerse su consumo durante un período más o menos prolongado provoca un aumento de la presión arterial. Este aumento de la presión arterial causa accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca, así como enfermedades renales.

La sal también se ha relacionado con el cáncer de estómago, la osteoporosis y la obesidad. Estas condiciones tienen un impacto significativo en la salud y representan un costo considerable para cualquier sistema de salud.

Cada año, 17.5 millones de muertes son atribuibles a enfermedades cardiovasculares (ECV), que representan aproximadamente el 31% de las muertes en todo el mundo. Se estima que 1 de cada 10 muertes por ECV son atribuibles a un consumo de sal de más de 5 g por día.

La OMS reconoce la importancia de reducir la ingesta de sal como un medio para reducir la carga mundial de las ENT y establecer un objetivo global de una reducción del 30% en la ingesta de sal para 2025, hacia la meta de sal de la OMS de 5 g / d (equivalentes a 2000 mg de sodio / d) .

Además, la OMS también reconoce la importancia de una ingesta adecuada de potasio para mitigar los efectos negativos del sodio en la presión arterial, y los beneficios adicionales de reducir el riesgo de ECV, y establecer una recomendación de objetivo para la ingesta de potasio de 3.5 g / d (3510 mg).

Reconocen los investigadores que la mayoría de las poblaciones de todo el mundo consumen más del nivel máximo recomendado de sodio  y menos de la cantidad recomendada de potasio.

Lograr los objetivos globales de reducción de sodio y asegurar una ingesta adecuada de potasio requiere un fuerte liderazgo de los responsables de las políticas, la reformulación de los fabricantes de alimentos, el apoyo de las organizaciones de salud para promover una alimentación saludable y el uso de menos sal por parte de los consumidores.

Los programas nacionales para reducir la sal están en marcha en muchos países.

Muchas iniciativas exitosas incluyen un compromiso activo con la industria alimentaria para reducir la cantidad de sodio agregado a los alimentos procesados, así como campañas de concientización pública para alertar a los consumidores sobre los peligros de comer demasiada sal.

Se está progresando, aunque lentamente en ese sentido. Un desafío importante que ha sido identificado tanto por los fabricantes de alimentos como por los expertos en salud pública es la necesidad de estrategias más innovadoras para reducir el sodio en el suministro de alimentos, incluidos los alimentos procesados, y la sal agregada en la mesa y durante la cocción.

Las alternativas a la sal de sodio se comercializan como una oportunidad para reducir la ingesta de sal con el fin de prevenir y controlar la presión arterial alta sin afectar el sabor.

El sodio se reemplaza con otros minerales: comúnmente un 65% de cloruro de sodio, un 25% de cloruro de potasio y un 10% de sulfato de magnesio. 

El cloruro de potasio se usa a menudo como el ingrediente clave en los sustitutos de la sal, ya que está estrechamente relacionado con el cloruro de sodio en términos de sus propiedades físicas y funcionales.

Es «generalmente considerado como seguro» (GRAS) por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Sin otras limitaciones que no sean las buenas prácticas de fabricación actuales (cGMP), lo que significa que los fabricantes de alimentos pueden utilizarlo al nivel necesario para lograr el efecto tecnológico deseado en un producto alimenticio.

El término sustituto de la sal está regulado por CODEX, que establece que el contenido de sodio de los sustitutos de la sal no será superior a 120 mg de sodio / 100 g de la mezcla de sustituto de la sal. 

Por lo tanto, la mayoría de los productos disponibles comercialmente están disponibles con otro nombre, por ejemplo, «sal de sodio reducida» o «sal con bajo contenido de sodio».

Los sustitutos de la sal se pueden usar para reducir la ingesta de sodio del cloruro de sodio en los alimentos procesados y en la sal de mesa / cocina. En las regiones donde la fuente principal de sal en la dieta proviene de alimentos procesados, los programas de reducción de sal tienden a centrarse en reducir la cantidad de sal en estos alimentos a través de la reformulación, al reducir gradualmente la cantidad de sodio agregado durante el procesamiento de los alimentos.

En las regiones donde se agrega la mayor parte de la sal consumida durante la cocción casera o en la mesa, es necesario identificar estrategias efectivas para reducir la sal agregada.

Para los alimentos procesados, donde se han alcanzado los límites de la reformulación sin comprometer el sabor o la seguridad, los sustitutos de la sal se han identificado como una solución potencial para reducir aún más los niveles de sodio en los alimentos.

Algunas partes interesadas de la industria creen que el uso de sustitutos de la sal avanzaría más en la reformulación de los alimentos procesados para contener menos sodio.

Como tal, ha habido un aumento en la cantidad de sustitutos de sal que ingresan al mercado, y los comerciantes de productos básicos producen cloruro de potasio de grado alimenticio, derivado de la creciente presión de los grupos de salud pública. Sin embargo, para otros, la evidencia anecdótica sugiere algunas preocupaciones con respecto al costo, la fabricación y el etiquetado de los productos que utilizan sustitutos de la sal.

En regiones donde la mayor parte de la sal consumida se agrega durante la cocción casera o en la mesa, o también de salsas con alto contenido de sal, incluida la salsa de pescado y la salsa de soya, y otros condimentos, las versiones de sal de mesa, salsas o condimentos sustitutos de la sal pueden estar disponibles una forma de reducir la ingesta de sodio y aumentar el consumo de potasio.

Es importante que los consumidores sepan que los sustitutos de la sal son una sal de sabor más potente que la sal de mesa y por lo tanto, tiendan a consumir menos.

Los sustitutos de la sal ya han sido clave para el éxito de las estrategias de reducción de la sal. Por ejemplo, antes de 1970, la población de Finlandia experimentaba tasas muy altas de hipertensión. Desde la década de 1970, el gobierno finlandés ha empleado un enfoque multifacético para reducir el consumo de sal en la población. La estrategia incluye trabajar con la industria alimentaria para reducir el contenido de sodio de los alimentos mediante el uso de una sal enriquecida en sodio, potasio y magnesio, así como aumentar la conciencia de los consumidores sobre los peligros de una dieta alta en sal y el etiquetado obligatorio de sodio.

Esto ha resultado en una disminución del 33% en la ingesta de sal a nivel de la población y en una disminución de> 10 mm Hg en la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD) promedio de la población, y en una disminución del 75% al 80% tanto en el accidente cerebrovascular como en la mortalidad por enfermedad coronaria.

Existen algunas preocupaciones con respecto a la aceptabilidad de los sustitutos de la sal por parte de los consumidores; sin embargo, la evidencia sugiere que generalmente se aceptan en términos de gusto del consumidor.

Las pruebas de sabor del uso de sustitutos de la sal ya se usan ampliamente en el procesamiento de alimentos por parte de los fabricantes de alimentos. Los estudios de pruebas de gusto de los consumidores han demostrado que los sustitutos de la sal son aceptados por los consumidores sin un impacto significativo en la aceptabilidad de los productos cárnicos con un reemplazo de hasta el 50%.

Sin embargo, se puede detectar un sabor ácido en más del 50% de reemplazo con ClK en el queso.

Se ha demostrado que la sal (utilizada en la mesa y durante la cocción) también se puede reemplazar en un 25% con sustituto de sal enriquecido con potasio sin que los consumidores puedan probar la diferencia.

En 2016, Unilever realizó un estudio de modelos para revisar el impacto en la dieta de agregar cloruro de potasio a los alimentos como una técnica de reducción de sodio en la población general utilizando tres escenarios de reformulación.

Se llegó a la conclusión de que el uso de sustitutos de sal a base de potasio daría como resultado un mejor cumplimiento de las directrices de la OMS sobre la ingesta de potasio  y no excedería las normas de seguridad de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA).

Sin embargo, el estudio reconoció la necesidad de un etiquetado de los alimentos mejor y más claro para el número muy reducido de personas que correrían un riesgo adverso de un aumento notable en el consumo de potasio. El estudio no incluyó el modelado del uso de sustitutos de la sal del uso discrecional de la sal y reconoció la necesidad de un modelado adicional para determinar el impacto de los índices óptimos para la ingesta de sodio y potasio.

El impacto potencial de reemplazar la sal con sustitutos de la sal en la presión arterial ya se ha documentado claramente.

Los resultados de una revisión sistemática y un metaanálisis del efecto de los sustitutos de la sal en la presión arterial mostraron que los sustitutos de la sal son eficaces para disminuir la presión arterial; esto demuestra una oportunidad potencial para usar sustitutos de la sal para reducir la presión arterial de la población.

Se sabe que la población rural china consume cantidades muy altas de sal y sufre tasas extremadamente altas de hipertensión y apoplejía. Desde 2007, el Grupo de Colaboración del Estudio de Sustituto de Sal de China ha estado investigando el impacto de una estrategia de reducción de sodio basada en sustituto de sal en los resultados del accidente cerebrovascular;

Los puntos finales secundarios incluirán eventos cardiovasculares mayores y mortalidad total. Este es uno de los ensayos aleatorizados por grupos de mayor escala en áreas rurales de China. Los participantes de la intervención recibirán un suministro gratuito de sustituto de sal de sodio reducido para reemplazar su uso de sal habitual y educación sobre los beneficios de la reducción de sal. Las personas reclutadas en las aldeas de control continuarán con su dieta habitual y recibirán solo algunos consejos para reducir su consumo de sal al inicio del estudio.

Además de los beneficios para la salud asociados con una reducción de sodio, una mayor ingesta de potasio se asocia con una disminución de la presión arterial independiente de la ingesta de sodio.

La evidencia también sugiere que un mayor consumo de potasio puede mitigar los efectos negativos del alto consumo de sodio en la presión arterial, y además, el efecto de un mayor consumo de potasio es más efectivo cuanto mayor es el consumo de sal. La proporción de sodio y potasio de la dieta es, por lo tanto, un determinante importante de la presión arterial.

Sin embargo, hay un pequeño número de la población que puede correr el riesgo de tener efectos adversos para la salud por el aumento del consumo de potasio, principalmente aquellos con insuficiencia renal o aquellos que toman ciertos medicamentos.

Como tal, algunas agencias de salud pública se han mostrado renuentes a respaldar el uso de sustitutos de la sal (basados en potasio) como un enfoque viable para reducir la ingesta de sal a nivel de la población.

Sin embargo, varias agencias gubernamentales han revisado los riesgos y beneficios del uso de sustitutos de sal con el fin de actualizar los consejos sobre el uso de sustitutos de sal.

Así, en 2016, la Agencia de Normas Alimentarias de Irlanda, revisó su posición para apoyar el uso de sustitutos de sal para complementar las actividades de reducción de sal.

En 2017, el Departamento de Salud del Reino Unido publicó los resultados de una revisión encargada en 2013 por el Comité Científico sobre Aspectos Médicos de la Nutrición (SACN) y el Comité de Toxicología (COT), que utilizó la metodología Análisis de Riesgos y Beneficios para Alimentos (BRAFO) para evaluar la evidencia disponible sobre los efectos de aumentar el contenido de potasio y disminuir el contenido de sodio de los alimentos mediante el uso de sustitutos de sodio a base de potasio.

SACN / COT propuso un escenario en el que el 15% -25% de cloruro de sodio en los alimentos se sustituyó con una sal de potasio. Los beneficios estimados del aumento de potasio incluyeron una reducción en la presión arterial en personas con hipertensión de 0.8 a 1.5 mm Hg para PAS, y de 0.6 a 1.0 mm Hg para DBP, y una reducción en la incidencia de apoplejía en 10 700.

Los beneficios estimados de una reducción del sodio en la presión arterial fueron una reducción de 1.2 mm Hg SBP y 0.6 mm Hg DBP en participantes con hipertensión y 0.5 mm Hg SBP y 0.2 mm Hg DBP en participantes sin hipertensión, y una reducción en el número de accidentes cerebrovasculares por 3200.

El análisis concluyó que los beneficios para la salud del uso de sustitutos de sodio a base de potasio en alimentos en el Reino Unido para la población superan los riesgos potenciales.

Ambos comités de expertos ahora apoyan el uso de sustitutos de la sal para reducir aún más el impacto del sodio en la seguridad de los alimentos, pero no para mantener el sabor.

Además de las directrices de la OMS sobre la ingesta de sodio y potasio, la OMS recomienda que toda la sal de grado alimentario esté fortificada con yodo para prevenir y controlar la deficiencia de yodo.

Las recomendaciones actuales incluyen que la concentración de yodo puede ser ajustada por las autoridades nacionales responsables de la implementación y el monitoreo de la yodación universal de la sal, a la luz de sus propios datos con respecto al consumo de sal en la dieta, reconociendo que la reducción de la sal y la yodación de la sal son estrategias compatibles.

Si bien no existe una guía actual sobre el enriquecimiento de sales a base de potasio con yodo, puede haber una oportunidad para que la salud pública optimice el uso de sustitutos de sal como una medida adicional para reducir la ingesta de sal, aumentar la ingesta de potasio y garantizar una ingesta adecuada. de yodo.

Se puede concluir acompañando a los autores de la revisión que el alto consumo de sal y la hipertensión asociada son una carga global. Existe un creciente apoyo para el uso de sustitutos de la sal como un medio para reducir la ingesta de sal a nivel de la población y, por lo tanto, la presión arterial y el riesgo de ECV. Esto incluye evidencia de los posibles beneficios para la salud, la viabilidad y la aceptabilidad del consumidor, y el asesoramiento actualizado del gobierno en apoyo del uso de sustitutos de la sal como parte de las estrategias de reducción de la sal.

Hay oportunidades para reducir el consumo de sal reemplazando la sal de mesa regular (cloruro de sodio) con sustitutos de la sal tanto en el hogar como durante la fabricación de alimentos.

A medida que la presión para reducir el contenido de sal de los alimentos procesados continúa creciendo, la industria alimentaria está buscando formas innovadoras para garantizar la seguridad, la calidad y la palatabilidad de los alimentos con menor contenido de sal.

Los sustitutos de la sal ofrecen una solución potencial para los fabricantes de alimentos, respaldada por el creciente consenso sobre el papel de los sustitutos de la sal como parte de los programas nacionales coordinados de reducción de la sal.

El uso de sustitutos de la sal como una intervención de salud pública, para reducir el sodio, aumentar el potasio y posiblemente garantizar una ingesta adecuada de yodo, y su efecto a largo plazo y su costo-efectividad, merece una investigación complementaria como parte de la implementación de nuevas recomendaciones de políticas.

Estas conclusiones permiten establecer las siguientes recomendaciones:

• Los fabricantes de alimentos deberían reducir gradualmente el nivel de sodio en los alimentos a los niveles más bajos posibles y explorar el uso de sustitutos de sodio basados en potasio para reducir aún más los niveles de sodio.
• Los gobiernos deben continuar monitoreando los niveles de sodio y potasio en los alimentos procesados.
• Es posible que deba prestarse mayor atención a la mejor manera de etiquetar los sustitutos de la sal (a saber, el potasio) en los alimentos procesados para garantizar que las personas que pueden verse afectadas negativamente estén informadas.
• Los gobiernos deben controlar sistemáticamente la ingesta de potasio a nivel de la población, incluso para grupos susceptibles específicos
• Los gobiernos continuarán supervisando sistemáticamente la ingesta de sodio (sal) y la ingesta de yodo a nivel de la población para ajustar la yodación de la sal a lo largo del tiempo según sea necesario, dependiendo de la ingesta de sal observada en grupos específicos, para garantizar que tengan una ingesta de yodo suficiente pero no excesiva, ya que la ingesta de sal reducido
• Los gobiernos deben considerar las oportunidades para promover y subsidiar los sustitutos de la sal, especialmente en los países donde la sal agregada durante la cocción, o en la mesa, es una fuente importante de sal en la dieta.

* Farrand C, MacGregor G, Campbell NRC, Webster J. Potential use of salt substitutes to reduce blood pressure. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 Mar;21(3):350-354. doi: 10.1111/jch.13482. Epub 2019 Jan 28.