Hipertensión pulmonar residual después de la endarterectomía pulmonar
Un metaanálisis realizado para evaluar la Hipertensión pulmonar residual después de la endarterectomía pulmonar en pacientes portadores de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), publicado en mayo de este año en The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery* será motivo de la NOTICIA DEL DÍA.
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es una enfermedad vascular pulmonar que resulta de la obstrucción crónica de las principales arterias pulmonares. La enfermedad típicamente es el resultado de trombos no resueltos que si no se tratan sufren una transformación fibrótica que conduce a la obstrucción mecánica de las arterias pulmonares.
También se cree que la remodelación de microvasos comparable a la arteriopatía observada en la hipertensión arterial pulmonar contribuye significativamente a la patogenia de la HPTEC.
La embolia pulmonar (EP) es una condición previa común a la HPTEC, y, como tal, se piensa que esta última es una complicación rara de la EP.
Según un informe de registro internacional prospectivo, aproximadamente el 80% de los pacientes con HPTEC tenían antecedentes de TEP.
Además, la tromboembolia venosa recurrente y la EP idiopática se asociaron con un mayor riesgo de HPTEC.
Se desconoce la prevalencia e incidencia de HPTEC, se cree que ocurre en hasta 5 individuos por millón de habitantes por año o en hasta 9.1% de los pacientes dentro de los primeros 2 años después de un evento agudo de EP.
Los criterios diagnósticos típicos para HPTEC son la presión media de la arteria pulmonar (mPAP) de 25 mm Hg o más, la presión de cuña capilar pulmonar de 15 mm Hg o menos después de 3 o más meses de tratamiento anticoagulante eficaz junto con émbolos oclusivos crónicos o trombos en las arterias pulmonares, y al menos un defecto de perfusión segmentario en las exploraciones de ventilación / perfusión pulmonar.
Uno de los principales desafíos clínicos es diferenciar entre HPTEC y HAP. Sin embargo, la HPTEC tiene varias características distintivas en comparación con la HAP, incluida la distribución no homogénea de la enfermedad, un curso episódico y la aparición más frecuente de hemoptisis.
Se puede establecer un diagnóstico definitivo mediante tomografía computarizada o convencional (TC), angiografía pulmonar, angiografía por resonancia magnética (ARM) y cateterismo cardíaco derecho.
La oclusión de las arterias pulmonares puede provocar un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP), la hipertensión pulmonar progresiva (HP) y la posterior insuficiencia cardíaca derecha. Por lo tanto, la HPTEC es progresiva y con frecuencia mortal, con una mediana de supervivencia en la HPTEC grave no tratada que, según los informes, es tan baja como 10% a 20% después de 2 a 3 años.
El diagnóstico es crítico para el manejo adecuado de la situación. Además, la HPTEC es potencialmente curable con cirugía de endarterectomía pulmonar (AEP).
Este procedimiento quirúrgico elimina la materia tromboembólica y puede dar lugar a importantes mejoras sintomáticas y pronósticas en pacientes elegibles.
La cirugía es compleja y requiere un cirujano con experiencia técnica y manejo clínico. Además, se deben considerar varios factores importantes antes de que un paciente sea considerado elegible para PEA, incluidas las comorbilidades, la edad avanzada, la accesibilidad del material tromboembólico y el nivel de RVP.
Pacientes con menos del 50% de RVP post PEA y mayores de 1200 dyn.s / cm5 no son elegibles para cirugía.
Los centros de expertos tienden a tener tasas de éxito excelentes, con tasas de mortalidad periprocedimiento de menos de 2% a 5% .
Aunque AEP es el estándar de oro para el tratamiento de la HPTEC, el proceso de la enfermedad es complejo y varios pacientes presentan hipertensión pulmonar persistente o residual (HPR) después del procedimiento.
Esto puede explicarse por el modelo de 2 compartimentos propuesto por Moser y Braunwald en 1973.
En este modelo, los pacientes con HPTEC operable pueden desarrollar una arteriopatía distal, secundaria, de vasos pequeños en los lechos vasculares no obstruidos.
Sin embargo, pocos centros han evaluado exhaustivamente estos pacientes, y las estimaciones del número de pacientes con HPR después de PEA varía mucho del 5% al 35% .
Por lo tanto, los metaanálisis actuales tuvieron como objetivo investigar la ocurrencia de HPR después de la PEA y comparar los cambios en mPAP, PVR y la distancia de caminata de 6 minutos (6MWD) después de la PEA.
Por lo que el objetivo del estudio que se comenta fue calcular las estimaciones agrupadas de los resultados después de la endarterectomía pulmonar, incluida la hipertensión pulmonar persistente.
Se realizaron metanálisis en estudios publicados que informaron hipertensión pulmonar residual / persistente / recurrente en 4868 pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica después de la endarterectomía pulmonar. La tasa de hipertensión pulmonar persistente y el cambio en la presión media de la arteria pulmonar, la resistencia vascular pulmonar y la distancia de caminata de 6 minutos después de la endarterectomía pulmonar fueron los resultados de interés.
Veinticinco por ciento de los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica fueron diagnosticados con hipertensión pulmonar persistente después de la endarterectomía pulmonar.
La endarterectomía pulmonar redujo la presión arterial pulmonar media y la resistencia vascular pulmonar en aproximadamente 21 mm Hg (diferencia de medias estandarizada, 1,75; intervalo de confianza del 95%, -1,62 a 1,88; p <0,00001) y 561 dinas / cm5 (diferencia de medias estandarizada, 1.64; intervalo de confianza del 95%, -1.58 a 1.70; P <.00001), respectivamente.
Por el contrario, la distancia de caminata de 6 minutos aumentó en 96 m (diferencia de medias estandarizada, -0.83, intervalo de confianza del 95%, -0.91 a -0.76; P <.00001) después de la endarterectomía pulmonar.
La endarterectomía pulmonar es el tratamiento estándar para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y proporciona corrección inmediata de los parámetros hemodinámicos en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en hasta una cuarta parte de los casos operables, la hipertensión pulmonar persiste después de la cirugía. En aquellos pacientes con hipertensión pulmonar persistente, se puede requerir un tratamiento médico continuo con agentes más nuevos para mejorar la hemodinámica pulmonar y, por lo tanto, los resultados del paciente.
* Hsieh WC, Jansa P, Huang WC, Nižnanský M, Omara M, Lindner J. Residual pulmonary hypertension after pulmonary endarterectomy: A meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 May 17. pii: S0022-5223(18)31258-3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.04.110. [Epub ahead of print]
