Hipertrofia ventricular izquierda después del trasplante renal: revisión sistemática y metaanálisis

Investigadores alemanes que se desempeñan en el Departamento de Nefrología e Hipertensión, y en el Departamento de Enfermedades Pediátricas del Riñón, Hígado y Metabólicas de la Facultad de Medicina de Hannover, publicaron en la edición del 17 de mayo de 2024 de Transplantation Direct, los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis que analizó el rol de la HVI en receptores de trasplante renal*.

La NOTICIA DEL DÍA hoy realizará comentarios sobre este trabajo.

A manera de introducción, los autores señalaron que el trasplante renal es el tratamiento de elección de la enfermedad renal terminal. 

Agregaron que además de una mejora de la calidad de vida, la supervivencia del paciente mejora después de realizado el trasplante. 

Sin embargo, la mortalidad aumenta en comparación con la población general. 

La causa más destacada de este aumento de la mortalidad fue el elevado riesgo cardiovascular en la población trasplantada.

De esta forma, los autores germanos indicaron que la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) fue un fuerte predictor de eventos cardiovasculares.

En particular, se ha demostrado consistentemente que una reducción de la masa ventricular izquierda (MVI) se correlaciona con una disminución del riesgo cardiovascular.

Esta correlación se destaca como la más sólida entre todos los parámetros cardíacos y vasculares utilizados para la estimación del riesgo.

Por lo tanto, la valoración de la MVI es la piedra angular de la evaluación del riesgo cardiovascular y se utiliza para el cálculo longitudinal del éxito del tratamiento en la práctica clínica.

De esta manera, el objetivo del análisis realizado por los autores fue evaluar la evidencia de una disminución de la MVI después del trasplante renal. 

Un metaanálisis reciente sobre la MVI después del trasplante renal se centró en estudios que comparaban longitudinalmente a pacientes trasplantados y pacientes en diálisis únicamente, lo que proporcionó una base de datos muy escasa. 

En cambio, este análisis utilizó un enfoque más amplio. 

Se tuvo la intención de incluir toda la evidencia disponible en el análisis.

Reiterando lo expresado, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a reemplazo renal estuvo relacionada con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. 

La diálisis no previno ni corrigió completamente esta anomalía y la evidencia para el trasplante de riñón (TR) varía. 

Este análisis entonces, tuvo como objetivo explorar la relación entre TR e HVI.

Se realizaron búsquedas sistemáticas en MEDLINE y Scopus en octubre de 2023. 

Se incluyeron todos los estudios transversales y longitudinales que cumplieron con los criterios de inclusión. 

El resultado fueron los cambios en el índice de masa ventricular izquierda (IMVI). 

Se realizó un metaanálisis utilizando un modelo de efectos aleatorios. 

Se aplicó metarregresión para examinar los cambios del IMVI que dependen de varias covariables. 

Se utilizó un análisis de sensibilidad para manejar estudios atípicos o influyentes y abordar el sesgo de publicación.

De 7416 registros, 46 estudios cumplieron los criterios de inclusión con 4122 participantes incluidos en total. 

Los estudios longitudinales demostraron una mejora del IMVI −0,44 g/m ² (−0,60 a −0,28) después del TR. 

Asimismo, la presión arterial se identificó como un predictor del cambio del IMVI. 

Una edad más joven en el momento del TR y una anemia bien controlada también se asociaron con la regresión de la HVI. 

En estudios que compararon longitudinalmente a pacientes en diálisis y receptores de trasplante renal, no se detectó ninguna diferencia de −0,09 g/m ² (−0,33 a 0,16). 

La metarregresión que utilizó cambios en la presión arterial sistólica como covariable mostró una asociación entre una presión arterial más alta y un aumento en el IMVI, independientemente de la modalidad de tratamiento de reemplazo renal.

La HVI es un fenómeno frecuente y bien descrito asociado con la enfermedad renal crónica y la enfermedad renal terminal. 

Su prevalencia y progresión se correlacionan con el deterioro de la función renal.

La evidencia actual indica que la hemodiálisis crónica está asociada con la HVI.

El aumento de la MVI está estrechamente relacionado con un alto riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva de novo y mortalidad cardiovascular.

Por lo tanto, el TR, como modalidad de reemplazo renal preferida, brinda una oportunidad para revertir la HVI. 

Este metaanálisis incorporó toda la evidencia disponible de estudios transversales y longitudinales que examinaron el impacto del TR en el IMVI, incluida información de 4122 participantes del ensayo. 

Los resultados observados indicaron un beneficio cardiovascular potencial, definido como la regresión de la HVI, después del TR. 

Este beneficio se atribuyó principalmente a un mejor control de la presión arterial más que al trasplante en sí. 

Los resultados también sugirieron que el nivel de hemoglobina y la edad también podrían influir en la MVI después del TR.

La HVI afecta a casi la mitad de los receptores de trasplantes de riñón y constituye un determinante dominante de la supervivencia cardiovascular.

Esto puede explicarse principalmente por la remodelación miocárdica acelerada en respuesta al estrés hemodinámico y la exposición a la uremia durante el período de diálisis.

En general, se creía que rectificar el estado urémico mediante TR podría conducir a la regresión de la HVI. 

Sin embargo, la evidencia sugirió que la HVI retrocede, aunque no del todo.

Numerosos factores de riesgo relacionados con el estado del trasplante podrían contribuir a esta discrepancia. 

La sobrecarga de volumen y presión aún podría persistir si la función renal no se restablece lo suficiente después del trasplante. 

La HVI puede verse favorecida aún más por la hipertensión, la diabetes postrasplante y la anemia. 

Además, se cree que la terapia inmunosupresora también modula el crecimiento cardíaco a través de la retención de sodio y agua debido al uso de esteroides y la inducción de hipertensión, hiperlipidemia o enfermedad metabólica por los inhibidores de la calcineurina.

En este estudio, también se observó esta discrepancia. 

Los receptores de trasplantes de riñón mostraron una reducción significativa del IMVI después del trasplante. 

Sin embargo, hubo una alta heterogeneidad y este beneficio disminuyó en comparación con el grupo de control de diálisis.

La hipertensión es prevalente en la mayoría de los pacientes antes del trasplante y con frecuencia persiste o se intensifica debido a regímenes inmunosupresores específicos, la edad del donante y la disfunción del injerto después del trasplante.

La optimización de la presión arterial fue un elemento clave para modificar la HVI en pacientes con enfermedad renal crónica y enfermedad renal terminal.

Lo mismo se aplica a los pacientes postrasplante. 

En un estudio que involucró a receptores de trasplante de riñón con un seguimiento de 4 años, la duración y la gravedad de la hipertensión surgieron como predictores de fracaso en la regresión.

Otro ensayo aleatorio doble ciego con 154 receptores de trasplante renal indicó que una presión arterial bien controlada se asoció con una mejora significativa del IMVI.

En un análisis de pacientes pediátricos, se encontró que un control más estricto de la presión arterial estaba asociado con la regresión de la HVI.

Los hallazgos de este metaanálisis se alinean con la evidencia de estudios anteriores. 

La alteración de la presión arterial está directamente relacionada con el cambio de la MVI, no sólo en los pacientes trasplantados de riñón sino también en los que permanecen en diálisis. 

Además, este análisis también indicó que la hipertensión fue un factor predictivo independiente de HVI después del TR.

Antes o en el momento del TR, la geometría cardíaca está influenciada por una interacción compleja de factores de riesgo cardiovascular tradicionales, incluyendo la edad, la diabetes, la anemia, la hipertensión, etc.

La anemia después del TR también fue prevalente y mostró un patrón bifásico.

Actuó como un estímulo hemodinámico significativo para el crecimiento cardíaco. 

Un estudio mostró una asociación inversa y gradual entre los niveles de hemoglobina y la presencia de HVI, lo cual es consistente con los hallazgos aquí observados. 

La edad se consideró un factor de riesgo no modificable de resultados cardiovasculares adversos. 

La edad avanzada al inicio del estudio se identificó como un predictor importante de la no regresión de la HVI después del trasplante.

Según el análisis realizado, los pacientes de edad avanzada sometidos a TR deberían ser sometidos a un seguimiento más frecuente y recibir un manejo más preciso en cuanto al control de la presión arterial y la vigilancia ecocardiográfica, así como una optimización estricta de otros factores de riesgo cardiovascular como la diabetes postrasplante o la hiperlipidemia.

Este metaanálisis tuvo varias limitaciones: la mayoría de los estudios incluidos en el análisis demostraron un riesgo de sesgo de moderado a alto, atribuido principalmente a la ausencia de un diseño de estudio controlado, aleatorizado y ciego y a un tamaño de muestra relativamente pequeño. 

Sin embargo, llevar a cabo un ensayo ciego aleatorio en el contexto del TR es casi imposible en el mundo real. 

En segundo lugar, en comparación con la ecocardiografía bidimensional, las imágenes por RMC se consideraron más precisas para evaluar las dimensiones del ventrículo izquierdo, particularmente en pacientes con disfunción renal.

Sólo 5 estudios evaluaron la IMVI mediante imágenes por RMC. 

Tres de ellos no indicaron diferencias en el IMVI después del trasplante. 

Vale la pena señalar que todos estos estudios tuvieron un tamaño de muestra pequeño, por lo que deben interpretarse con cautela dichos resultados. 

Además, la HVI puede empeorar o desarrollarse de novo durante los años posteriores al deterioro de la función renal después del trasplante. 

Para abordar este problema, se incluyeron específicamente estudios en los que la segunda medición del IMVI se produjo ≥6 meses y hasta 3 años después del TR. 

Por último, se detectó una heterogeneidad considerable en el análisis de los cambios del IMVI antes y después del TR. 

Por lo tanto, los autores realizaron un análisis de sensibilidad, excluyendo estudios periféricos e influyentes, así como un análisis que abordó el sesgo de publicación. 

Ambos arrojaron resultados comparables a los del estudio principal, lo que respaldó la conclusión principal.

En conclusión, este metaanálisis de los estudios longitudinales y transversales existentes ha revelado que la MVI podría retroceder después del TR, lo que sugirió un posible beneficio cardiovascular en términos de supervivencia a largo plazo. 

Sin embargo, la mejora observada en el crecimiento cardíaco puede atribuirse principalmente al control eficaz de la presión arterial durante el período de seguimiento más que al trasplante renal en sí. 

En este estudio, también encontraron que la mejora del estado de anemia está relacionada con la regresión de la HVI, mientras que la edad en el momento del trasplante siguió siendo un factor predictivo no modificable. 

Los hallazgos actuales enfatizaron que, además de prevenir el rechazo y controlar las complicaciones infecciosas mediante la modificación de la inmunosupresión, controlar la presión arterial también fue un aspecto importante de la atención postrasplante. 

La atención postrasplante también debió incluir una evaluación periódica de la MVI. 

Los médicos trasplantadores debieran ser conscientes de que el trasplante en sí no necesariamente conduce a una mejora en el IMVI que refleje el riesgo cardíaco.

• * Tian Z, Bergmann K, Kaufeld J, Schmidt-Ott K, Melk A, Schmidt BMW. Left Ventricular Hypertrophy After Renal Transplantation: Systematic Review and Meta-analysis. Transplant Direct. 2024 May 17;10(6):e1647. doi: 10.1097/TXD.0000000000001647. PMID: 38769973; PMCID: PMC11104731.