Hipolipemiantes y placa aterosclerótica coronaria
Especialistas de la Sección de Cardiología de la Escuela de Medicina y de la Escuela de Medicina Pritzker de la Universidad de Chicago, Estados Unidos. publicaron en la edición del 9 de noviembre de 2021 del American Journal of Preventive Cardiology un análisis del impacto de los medicamentos hipolipemiantes en las características de la placa aterosclerótica coronaria*.
Para introducirse en el análisis propiamente dicho, los autores comienzan señalando que la enfermedad cardíaca isquémica es la principal causa de muerte en todo el mundo.
Este fenómeno está impulsado principalmente por la aterosclerosis coronaria, un proceso intravascular dinámico que involucra interacciones complejas entre la dislipidemia y las moléculas proinflamatorias.
Este proceso conduce al desarrollo de placas coronarias, distintivas de la enfermedad coronaria (CAD por sus siglas en inglés).
El crecimiento de la placa aterosclerótica coronaria puede causar isquemia miocárdica reduciendo el lumen arterial, mientras que la rotura o la erosión de la placa con la formación de trombo posterior y la oclusión intravascular causan infarto de miocardio.
El diagnóstico temprano y la intervención oportuna en pacientes con mayor riesgo de presentar importantes eventos cardiovasculares adversos (MACE) derivados de la rotura o erosión de la placa son un objetivo principal de la prevención de enfermedades cardiovasculares (CVD).
Las últimas décadas han sido testigos de avances significativos en las terapias hipolipemiantes, particularmente enfocadas en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y el manejo de la dislipidemia residual.
La convergencia de datos de grandes ensayos clínicos ha establecido constantemente que estas terapias reducen los MACE y la mortalidad, especialmente en pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).
Los estudios accionados apropiadamente han mostrado menores niveles de lípidos, en particular LDL-C, representan la mayor parte del beneficio clínico de los medicamentos para reducir el nivel lipídico.
Aún así, algunas terapias muestran una promesa en la prevención de ASCVD más allá de sus efectos de reducción de lípidos, potencialmente, incluidos los efectos de la inflamación, la disfunción endotelial y la trombogenicidad.
En última instancia, sin embargo, los efectos no lipídicos y los específicamente reductores de sus niveles de las terapias hipolipemiantes convergen sobre la placa coronaria.
Su tamaño, morfología, su composición y fragilidad, junto con la carga general de la placa y las consecuencias hemodinámicas, gobiernan la progresión de la enfermedad aterosclerótica CV.
El curso natural y el tiempo de un evento clínico agudo de CAD pueden ser impredecibles.
Si los cambios en la morfología de la placa podrían predecir eventos futuros, ha sido una cuestión de debate. Sin embargo, comprender las características de la placa y cómo se asocian con los factores de riesgo de CV pueden ayudar a desarrollar estrategias terapéuticas para resolver estas anomalías en las condiciones de la enfermedad.
Por ejemplo, los pacientes con placas no obstructivas calcificadas u obstructivas gruesas podrían gestionarse con una terapia médica optimizada, mientras que aquellos con lesiones con un límite delgado y propensas a la ruptura podrían considerarse para la intervención coronaria percutánea preventiva, además de la terapia médica, siempre que tal estrategia invasiva sea validada por futuros ensayos clínicos.
La identificación de las características de la placa coronaria adversa y la forma en que responden a las terapias basadas en drogas hipolipemiasntes en imágenes en serie, como la angiografía no invasiva, pueden ayudar a los riesgos de estratificación y guiar la optimización de la terapia.
Por estas razones, el objetivo de esta revisión fue revisar la comprensión actual de las características de la placa, las las modalidades de diagnóstico para evaluar estas características, y cómo se alteran por terapias de reducción de lípidos actuales y emergentes.
Como conclusión, los autores señalan que es probable que con muchas de las terapias disponibles se estabilicen beneficiosamente las placas ateroscleróticas.
Sin embargo, los mecanismos complejos de la progresión de la aterogénesis y la placa, junto con los desafíos de medir los cambios con precisión en el tamaño y la composición de la placa en las arterias coronarias humanas, han impedido la documentación confiable de estos efectos beneficiosos.
Como la comprensión de la fisiopatología de la aterosclerosis y la capacidad para rastrear los cambios de placa, mejorar, establecer dichos efectos protectores en las lesiones objetivo, debe ser más factible. Una multitud de técnicas de imágenes coronarias no invasivas con mejora de la resolución y la especificidad también ofrecerá alternativas efectivas y seguras a las evaluaciones invasoras.
Las terapias más nuevas que se dirigen a las vías involucradas en la aterogénesis también deberían ampliar el enfoque para la reducción del riesgo de ECV. No está claro si es posible predecir las consecuencias de la placa y adaptar la terapia a su efecto longitudinal sobre la placa para cada paciente. Aún así, tal individualización debería seguir siendo un objetivo para reducir al máximo las ECV en la población.
* Pulipati VP, Alenghat FJ. The impact of lipid-lowering medications on coronary artery plaque characteristics. Am J Prev Cardiol. 2021 Nov 9;8:100294. doi: 10.1016/j.ajpc.2021.100294. PMID: 34877559; PMCID: PMC8627965.
