31.07.2019

HTA sistólica y/o diastólica y resultados alejados

Un grupo de autores estadounidenses publicó en la edición del 18 de julio del NEJM los resultados de una investigación que se propuso analizar el efecto de la presión arterial sistólica y diastólica en los resultados cardiovasculares alejados*.

Los umbrales para la hipertensión y los conceptos prevalecientes sobre la hipertensión han cambiado con el tiempo. 

Las construcciones sobre las consecuencias de la hipertensión diastólica aislada, sistólica aislada y sistólica y diastólica combinada evolucionaron en la década de 1960, con una noción predominante de que solo la hipertensión diastólica afectaba los resultados. 

El Estudio del corazón de Framingham y otras investigaciones demostraron que la hipertensión sistólica era sin embargo más importante para lograr una importante reducción de los resultados cardiovasculares, provocando un “abandono de la concepción diástólica”  y un enfoque casi exclusivo sobre la hipertensión sistólica en la declaración de asesoramiento clínico del Programa Nacional de Presión Sanguínea del año 2000. 

Así, la herramienta de estimación del riesgo de The American College of Cardiology (ACC) y Asociación Americana del Corazón (AHA) de 2017, un punto crítico de elección en las pautas de manejo de la hipertensión, no considera la presión arterial diastólica en la determinación del riesgo del riesgo cardiovascular. 

A pesar de que a menudo se asigna poca importancia a la presión arterial diastólica en el manejo de la hipertensión, los médicos aún registran los valores objetivo para ambas presiones sanguíneas sistólica y diastólica.

Los umbrales que se usaron para definir la hipertensión se cambiaron en las pautas de hipertensión de los EE. UU. de 2017: los pacientes de alto riesgo ahora tienen un umbral de tratamiento de 130/80 mm Hg, mientras que otros tienen un umbral de 140/90 mm Hg. es una controversia adicional con respecto a una posible relación de curva en J entre la presión arterial diastólica y los resultados; algunas fuentes han mostrado un mayor riesgo de resultados adversos tanto a presiones sanguíneas diastólicas altas como bajas, lo cual es especialmente preocupante porque los objetivos más bajos en las nuevas pautas de hipertensión podrían dar lugar a que más pacientes reciban tratamiento hasta el punto de la hipotensión diastólica.

Los autores de esta investigación intentaron determinar si las cargas de la hipertensión sistólica y diastólica predicen de forma independiente el riesgo de resultados cardiovasculares adversos. Se revisaron  así más de 36 millones de mediciones de la presión arterial para pacientes ambulatorios de más de 1 millón de miembros de un gran sistema de atención de salud integrado. 

Examinaron si la relación entre la carga de la hipertensión sistólica, la carga de la hipertensión diastólica y los resultados cardiovasculares estuvo influenciada por la elección del umbral para la definición de hipertensión y exploraron la relación de la curva J entre la presión arterial diastólica y los resultados.

La relación entre la presión arterial sistólica y diastólica ambulatoria y los resultados cardiovasculares sigue por lo tanto sin estar clara y se ha complicado con las guías recientemente revisadas con dos umbrales diferentes (≥140 / 90 mm Hg y ≥130 / 80 mm Hg) para tratar la hipertensión.

Usando datos de 1.3 millones de adultos en una población ambulatoria general, se realizó un análisis multivariable de supervivencia de Cox para determinar el efecto de la carga de la hipertensión sistólica y diastólica en un resultado compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o accidente cerebrovascular hemorrágico durante un período de 8 años. El análisis tuvo en cuenta las características demográficas y las condiciones coexistentes.

Las cargas de la hipertensión sistólica y diastólica predijeron resultados adversos de forma independiente. 

En los modelos de supervivencia, una carga continua de hipertensión sistólica (≥140 mm Hg; índice de riesgo por unidad de aumento en la puntuación z, 1.18; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1.17 a 1.18) e hipertensión diastólica (≥90 mm Hg; índice de riesgo por unidad de aumento en la puntuación z, 1,06; IC del 95%, 1,06 a 1,07) predijo de forma independiente el resultado compuesto. 

Se observaron resultados similares con el umbral más bajo de hipertensión (≥130 / 80 mm Hg) y con las presiones sanguíneas sistólica y diastólica utilizadas como factores predictivos sin umbrales de hipertensión. 

Se observó una relación de la curva J entre la presión arterial diastólica y los resultados, que se explicó al menos en parte por la edad y otras covariables y por un mayor efecto de la hipertensión sistólica entre las personas en el cuartil más bajo de la presión arterial diastólica.

Como conclusiones los autores señalan que aunque la elevación de la presión arterial sistólica tuvo un efecto mayor en los resultados, tanto la hipertensión sistólica como la diastólica influyeron de manera independiente en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, independientemente de la definición de hipertensión (≥140 / 90 mm Hg o ≥130 / 80 mm Hg). 

* Flint AC, Conell C, Ren X, Banki NM, Chan SL, Rao VA, Melles RB, Bhatt DL. Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med. 2019 Jul 18;381(3):243-251. doi: 10.1056/NEJMoa1803180.

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