Ibravadina en insuficiencia cardíaca
Investigadores paulistas del INCOR publicaron en mayo pasado en el Expert Opinion on Drug Safety una revisión sobre el rol de la Ivabradina para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca*.
Los autores manifiestan que la insuficiencia cardíaca es una carga importante para los sistemas de salud debido a la alta mortalidad, la alta tasa de hospitalización y el costo para su manejo y control.
Recientemente, un estudio de autores españoles demostró una prevalencia del 1,2% en personas mayores de 15 años y del 8,8% en personas mayores de 74 años. La mortalidad a 1 año para todos los pacientes fue del 14.3% y los pacientes con una hospitalización reciente por IC tuvieron una tasa de mortalidad a 1 año del 23.7%.
Las comorbilidades son frecuentes y el diagnóstico de diabetes mellitus, fibrilación auricular o enfermedad renal crónica se asocia de forma independiente con la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones.
En los Estados Unidos de América, se estima que la prevalencia de la IC sigue aumentando con el envejecimiento de la población. Se estima que 6.5 millones de adultos estadounidenses ≥20 años presentaron insuficiencia cardíaca entre 2011 y 2014, en comparación con aproximadamente 5.7 millones entre 2009 y 2012.
Las proyecciones muestran que la prevalencia de insuficiencia cardíaca aumentará 46% de 2012 a 2030.
Entre los pacientes hospitalizados, aproximadamente el 50% presentan la fracción de eyección (FEVI) reducida (HFrEF) mientras que el otro 50% mantienen la FEVI preservada (HFpEF).
En 2012, el costo total para el manejo de la IC se estimó en $ 30.7 mil millones, y las proyecciones sugieren que para 2030 el costo total aumentará a $ 69.7 mil millones
En relación al comportamiento de la frecuencia cardíaca, el informe del Estudio de Framingham de 1987 mostró que durante los 30 años de seguimiento la misma se asoció con las tasas de mortalidad coronaria, cardiovascular y por todas las causas; hasta la fecha, se han publicado 38 estudios sobre la asociación entre la elevación de la FC y la mortalidad.
Los pacientes con FC en reposo ≥83 lpm al inicio del estudio tuvieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad total y cardiovascular después del ajuste para múltiples variables clínicas en comparación con el grupo de referencia durante una mediana de seguimiento de 14,7 años.
En pacientes con enfermedad coronaria estable y disfunción del ventrículo izquierdo, la FC de 70 lpm o más se asoció con un mayor riesgo de muerte cardiovascular (34%), ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca (53%), ingreso hospitalario por infarto de miocardio (46%), y revascularización coronaria (38%).
Por cada aumento de 5 lpm, hubo aumentos en la muerte cardiovascular (8%), ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca (16%), ingreso hospitalario por infarto de miocardio (7%) y revascularización coronaria (8%).
La FC se relacionó también significativamente con el pronóstico en la IC. Además, en el modelo de miocardio insuficiente, el pico de tensión se produjo a frecuencias más bajas de estimulación del miocardio, lo que sugiere que la reducción de la FC podría mejorar la contractilidad.
En el ensayo SHIFT, se observó una asociación directa entre la FC de referencia y los resultados del seguimiento. Además, los pacientes con la FC más baja (FC <60 lpm o reducción> 10 lpm) bajo ivabradina a los 28 días de seguimiento mostraron las tasas de eventos más bajas.
La subpoblación SHIFT con FC ≥75 bpm tuvo un mayor riesgo de muerte cardiovascular e ingreso hospitalario en comparación con los pacientes con FC <75 bpm.
La ivabradina en pacientes con FC basal ≥75 lpm redujo significativamente todos los puntos finales primarios y secundarios, incluida la muerte total y la muerte cardiovascular, principalmente cuando la misma se redujo en ≥15 lpm.
Con respecto a la FC y los resultados en los estudios de bloqueadores β, los efectos pueden deberse a la reducción de la FC, pero pueden estar involucradas otras acciones de los mismos en el proceso de remodelación. Un metaanálisis informó que por cada reducción de 5 lpm en la FC con el tratamiento con bloqueadores β, se observó una reducción del 18% en el riesgo de muerte.
No se observó una relación significativa entre la mortalidad y la administración de β-bloqueantes.
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) se asocia con un peor resultado. La frecuencia cardíaca se relaciona con el resultado en estos pacientes.
La ivabradina inhibe selectivamente los canales If (funny) de una manera dependiente de la concentración, reduciendo la FC.
Se revisaron los efectos de la ivabradina en la IC. Los resultados del ensayo SHIFT indicaron que la droga mejora los resultados crónicos de pacientes con HFrEF, mientras que los datos publicados sugieren que la amiodarona, la digoxina o el verapamilo pueden no ser seguros o la seguridad es controvertida.
En el estudio CONSTATHE-DHF, la ivabradina redujo la FC y mejoró la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la función diastólica y la función del ventrículo derecho en la insuficiencia cardíaca aguda descompensado (ADHF por sus siglas en inglés).
En pacientes chagásicos, la ivabradina redujo la FC y se observó una tendencia hacia la reducción de la muerte por todas las causas con su administración (p = 0.07).
En niños con HFrEF, la ivabradina aumentó la clase funcional de la NYHA. Los efectos secundarios más comunes observados cuando se la indica son la bradicardia, la fibrilación auricular y los fosfenos.
La ivabradina fue aprobada para el tratamiento con HFrEF por la EMA y la FDA y parece ser costo efectiva en el tratamiento de estos pacientes.
Está indicada para la HFrEF por las Guías ESC HF (IIa) y por las Guías 2016 ACC / AHA / HFSA (IIa-B-R).
Asimismo, según la opinión de expertos: las evidencias publicadas demuestran que la ivabradina mejora el resultado de la HFrEF crónica y parece tener un papel prometedor en el la insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
* Bocchi EA, Salemi VMC. Ivabradine for treatment of heart failure. Expert Opin Drug Saf. 2019 May;18(5):393-402. doi: 10.1080/14740338.2019.1612873. Epub 2019 May 10.
