IECA – ARA II y COVID 19
Un grupo de investigadores del Reino Unido, Irak, Suecia y Sudáfrica realizaron una revisión sistemática y metaanálisis tendiente a analizar el impacto y los resultados clínicos del uso de fármacos del sistema renina ‐ angiotensina en pacientes portadores de COVID ‐ 19 y reflexionar acerca de la evidencia hasta ahora que sustentan o no su utilización*.
Efectivamente existe evidencia contradictoria sobre el efecto de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) / bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) sobre los resultados clínicos en pacientes COVID 19.
Poco después del informe de los primeros grupos de casos en China en diciembre de 2019, los médicos e investigadores expresaron su preocupación de que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) podrían aumentar la susceptibilidad a la infección por COVID-19 y la probabilidad de enfermedad COVID-19 grave y mortal.
Estas preocupaciones se basaron en el concepto de que la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), una enzima potencialmente regulada por incremento por el uso de IECA / ARA II, es el receptor de entrada viral que COVID-19 utiliza para ingresar a las células pulmonares, junto con la observación de mayor prevalencia de hipertensión y otras comorbilidades cardiovasculares entre los pacientes con COVID ‐ 19 lo cual conduce a malos resultados.
En consecuencia, se especuló que debido a la prescripción considerable de IECA / ARA II para tratar enfermedades cardiovasculares (ECV), esto afectaría negativamente los resultados de COVID ‐ 19 en pacientes con enfermedades cardíacas y renales subyacentes ya asociadas, con resultados más deficientes.
Como era de esperar, las discusiones sobre el impacto potencial de los IECA / ARA II han provocado ansiedad, lo que podría hacer que los pacientes y los médicos suspendan estos medicamentos.
Esto debe evitarse, ya que la retirada indiscriminada de IECA / ARA supondrá un daño evitable.
Esta preocupación se complica por la incertidumbre que rodea a la regulación al alza de ACE2 por parte de los IECA / ARA II.
Además, también se propuso el papel protector paradójico de estos medicamentos en los pacientes con COVID-19 según los resultados de otras investigaciones.
Debido a estos hallazgos controvertidos, y a pesar de las recomendaciones consistentes y tranquilizadoras para el uso continuo de IECA / ARA II en pacientes con COVID-19 emitidas por Sociedades Internacionales, estas preocupaciones aún persisten.
Por todo ello, los autores expresan la necesidad de abordar esta contradicción, ya que ya han visto el impacto que puede tener la aprobación inadecuada de tratamientos sobre la morbilidad y la mortalidad. En tal sentido, la aprobación temprana de la hidroxicloroquina resultó en escasez del medicamento para otras indicaciones claramente consensuadas, aumentos de precios, aumento de reacciones adversas a los medicamentos y muertes por suicidios. Sin embargo, los estudios posteriores no demostraron un beneficio clínico, lo que provocó que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto Nacional de EE. UU. detuvieran el brazo de hidroxicloroquina en sus estudios.
Se ha observado una situación similar con lopinavir / ritonavir. En consecuencia, es imperativo que cualquier consideración relacionada con las indicaciones teraspéuticas se base en evidencia.
Se han realizado varios estudios de observación para abordar estas preocupaciones. Sin embargo, éstos han informado resultados contradictorios, lo que es motivo de preocupación dadas las controversias con hidroxicloroquina y lopinavir / ritonavir.
Por ejemplo, algunos estudios han informado un menor riesgo de resultados graves de COVID-19 con IECA / ARA II, mientras que otro estudio encontró un riesgo mayor.
De manera similar, los IECA / ARA II se han asociado con tasas de mortalidad más bajas en algunos estudios, mientras que otros informaron tasas de mortalidad más altas.
También, dos revisiones sistemáticas publicadas recientemente que contienen 16 estudios no informaron pruebas de asociación entre los IECA / ARA II y la mortalidad, los resultados graves de COVID-19 o la adquisición de la infección por COVID-19; sin embargo, estos estudios solo analizaron una gama limitada de resultados y no informaron los efectos de los IECA y los ARA individualmente.
Los autores tampoco realizaron ningún análisis de subgrupos para explorar el efecto de posibles factores de confusión, como la calidad del estudio, y existe la preocupación de que los hallazgos ahora puedan estar desactualizados.
Además, uno de estos estudios solo utilizó síntesis narrativa de los datos. En consecuencia, se intentó realizar una evaluación actualizada y exhaustiva del efecto del uso de IECA / ARA II en todos los resultados informados relacionados con COVID ‐ 19, incluida la exploración de cualquier diferencia de clase, mediante una revisión sistemática de la literatura junto con un metaanálisis.
Por lo tanto, el objetivo de los autores de esta revisión sistemática y metaanálisis fue proporcionar una evaluación completa / actualizada del efecto de los IECA / ARA II en los resultados clínicos relacionados con COVID ‐ 19, incluida la exploración de las diferencias entre clases entre los IECA y los ARA.
Se incluyeron estudios en inglés que evaluaron el efecto de los IECA / ARA II en pacientes con COVID-19. La calidad de los estudios se evaluó mediante la escala de Newcastle ‐ Ottawa.
Los datos se analizaron mediante el modelo de efectos aleatorios estratificado por exposición y se evaluó la heterogeneidad .
Se realizaron varios análisis de subgrupos para explorar el impacto de posibles factores de confusión.
En general, fueron elegibles 27 estudios. Los análisis agrupados mostraron asociaciones no significativas entre IECA / ARA II y
– muerte (OR: 0,97; IC del 95%: 0,75; 1,27),
– ingreso en la UCI (OR: 1,09; IC del 95%: 0,65; 1,81),
– muerte / ingreso en la UCI (OR: 0,67). ; IC del 95%: 0,52; 0,86),
– riesgo de infección por COVID ‐ 19 (OR: 1,01; IC del 95%: 0,93; 1,10),
– infección grave (OR: 0,78; IC del 95%: 0,53; 1,15) y
– hospitalización (OR : 1,15; IC del 95%: 0,81, 1,65).
Sin embargo, los análisis de subgrupos indicaron una asociación significativa entre los IECA / ARA y la hospitalización entre los estudios de EE. UU. (OR: 1,59; IC del 95%: 1,03; 2,44), revisados por pares (OR: 1,93; IC del 95%: 1,38; 2,71), buena calidad y estudios que informaron medidas de efecto ajustadas (OR: 1,30; IC del 95%: 1,10; 1,50).
Se encontraron diferencias significativas entre los IECA y los BRA; estos últimos se asociaron significativamente con un menor riesgo de contraer la infección por COVID ‐ 19 (OR: 0,24; IC del 95%: 0,17 a 0,34).
En conclusión, existe evidencia de alta calidad del efecto de los IECA / ARA II en algunos resultados clínicos de COVID ‐ 19. Por primera vez, se proporcionan pruebas, aunque de baja calidad, sobre las diferencias entre clases entre los IECA y los ARA II para algunos de los resultados clínicos informados.
* Kurdi A, Abutheraa N, Akil L, Godman B. A systematic review and meta-analysis of the use of renin-angiotensin system drugs and COVID-19 clinical outcomes: What is the evidence so far? Pharmacol Res Perspect. 2020 Dec;8(6):e00666. doi: 10.1002/prp2.666. PMID: 33084232; PMCID: PMC7575889.
