Impacto clínico a largo plazo de las disparidades de sexo en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Investigadores italianos publicaron en la edición del 17 de julio de 2025 del BMJ Open, los resultados y conclusiones de una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales ajustados con el propósito de analizar el rol de las diferencias sexuales en la evolución del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST*.

En la introducción al tema, los autores plantearon que

durante la última década, la intervención coronaria percutánea primaria (pPCI) redujo drásticamente la mortalidad en pacientes que acuden a los servicios de urgencias (SU) con un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI)

A pesar de esto, la investigación de las diferencias de sexo en los resultados después de un STEMI ha arrojado resultados contradictorios.

Aunque históricamente las mujeres han tenido un menor riesgo de infarto de miocardio (IM), la biología y las diferencias en la atención primaria pueden interactuar para dar como resultado tasas significativamente más altas de eventos cardiovasculares mayores en las mujeres en comparación con los hombres.

Además de los factores de riesgo tradicionales, existen algunos factores de riesgo específicos de las mujeres, como las enfermedades autoinmunes, la menopausia prematura y los trastornos relacionados con el embarazo, que aumentan el riesgo cardiovascular de las mujeres en comparación con los hombres.

Además, las mujeres con STEMI tienen un diagnóstico tardío, una reperfusión menos oportuna y reciben menos terapia médica y una terapia antiplaquetaria potente dirigida por las guías.

Aunque metaanálisis previos han sugerido un mayor riesgo de mortalidad en mujeres tras un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), muchos se vieron limitados por la inclusión de datos no ajustados, la diversidad de diseños de estudio y periodos de seguimiento relativamente breves. 

Además, estos estudios con frecuencia no lograron distinguir entre la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cardíaca específica, ni consideraron los avances en el tratamiento actual del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

En consecuencia, el debate sobre las diferencias de sexo en pacientes con IAM sigue abierto y los resultados no son concluyentes. 

Por lo tanto, el objetivo de este metaanálisis fue investigar el impacto clínico a largo plazo de las diferencias de sexo en pacientes con elevación aguda del segmento ST sometidos a ICPp.

Reiterando lo dicho, el objetivo de los autores fue abordar una brecha de evidencia al investigar el impacto clínico de las diferencias de sexo en los resultados a largo plazo después de la intervención coronaria percutánea primaria (pPCI) para el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

A tales fines se planificó un diseño en formato de revisión sistemática y metaanálisis.

Para ello se realizaron búsquedas en las fuentes de datos Medline, Scopus y EMBASE hasta agosto de 2024 y se definieron criterios de elegibilidad para la selección de estudios. 

Así, se incluyeron estudios observacionales ajustados que reportaron HR y compararon los resultados clínicos a largo plazo (más de un año) entre mujeres y hombres sometidos a ICPp por infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

Dos revisores independientes extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta ROBINS I (Riesgo de Sesgo en Estudios No Aleatorizados de Intervenciones). 

Los datos se agruparon mediante ponderación de la varianza inversa genérica, calculando las estimaciones de riesgo con IC del 95%. 

Se evaluó la heterogeneidad (estadística Q de Cochran) y se cuantificó (estadística I² ) .

Se incluyeron en el análisis cuantitativo 22 estudios observacionales que abarcaron globalmente a 358 140 pacientes (169 659 mujeres frente a 188 490 hombres). 

Tras una mediana de seguimiento de 3,3 años, no se observaron diferencias significativas en términos de mortalidad por cualquier causa tras los ajustes multivariables (HR ajustado, HR ajustado 1,06; IC del 95 %: 0,99 a 1,14; p = 0,10). 

Las mujeres tuvieron una mayor tasa de muerte cardíaca en comparación con los hombres tras los ajustes multivariables (HR ajustado 1,86; IC del 95 %: 1,25 a 2,77; p = 0,002). 

No persistieron otras diferencias significativas en términos de infarto de miocardio recurrente, trombosis del stent y revascularización del vaso diana entre mujeres y hombres tras los ajustes multivariables.

Al someter a discusión los datos consignados, los autores plantearon que en este metaanálisis de estudios observacionales ajustados, el objetivo fue contribuir al debate actual sobre el impacto de las disparidades de género en los resultados clínicos a largo plazo tras la ICPp para el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. 

Los principales hallazgos del estudio italiano se resumen de la siguiente manera:

• Las mujeres con STEMI sometidas a pPCI tuvieron un mayor riesgo cardiovascular en términos de características basales pero, después del ajuste multivariado, se informaron tasas de mortalidad comparables entre los dos grupos en un seguimiento medio de 3,3 años.
• Las mujeres experimentaron una mayor incidencia de muerte cardíaca tanto después de la edad como después del ajuste multivariable.
• No se observaron diferencias significativas en términos de infarto de miocardio recurrente, trombosis del stent y revascularización del ventrículo derecho entre hombres y mujeres.

A pesar de los recientes aumentos en la concienciación, persisten las disparidades de género en la investigación clínica, lo que resulta en la subrepresentación de las mujeres en los RCTs. 

Por ejemplo, se ha demostrado que los hombres tienen un 15% más de probabilidades de inscribirse en ensayos clínicos que las mujeres. 

Varios factores pueden contribuir a esta brecha, incluida una mayor percepción de riesgo, responsabilidades financieras y familiares, normas culturales y diferentes motivaciones entre los sexos.

En el contexto de los síndromes coronarios agudos, las mujeres se han asociado sistemáticamente con una mayor mortalidad hospitalaria y a corto plazo en comparación con los hombres. 

Estas diferencias se atribuyen a una mayor carga de factores de riesgo cardiovascular, retrasos en el diagnóstico, tiempos isquémicos más prolongados y una menor utilización de las terapias recomendadas por las guías.

Sin embargo, el efecto del sexo en el pronóstico a largo plazo tras un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) sigue siendo controvertido. 

Muchas investigaciones previas se vieron limitadas por el pequeño tamaño de las muestras, los diseños unicéntricos o la falta de un ajuste robusto para las variables de confusión.

Este metaanálisis mostró que el sexo no influyó en la mortalidad por todas las causas a largo plazo tras el ajuste multivariable, con una mediana de seguimiento de 3,3 años. 

Estos hallazgos coincidieron con los de metaanálisis previos centrados en los resultados a un año.

Sin embargo, los resultados también reforzaron que las estimaciones de mortalidad por todas las causas no explican la mayor pérdida de esperanza de vida observada en mujeres tras un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), estimada en un 7,8 % más que en hombres.

Curiosamente, se observó que las mujeres presentaban un riesgo significativamente mayor de muerte cardíaca en el seguimiento a largo plazo, incluso tras el ajuste multivariable. 

Esto no fue evidente en los modelos ajustados por edad, lo que sugirió la presencia de un efecto supresor, por el cual las covariables incluidas en los modelos completos podrían ocultar la verdadera asociación en modelos más simples. 

Al considerar estos factores, se hizo evidente la asociación latente entre el sexo femenino y el aumento de la mortalidad cardíaca. 

Esto subrayó la complejidad del riesgo específico por sexo y la importancia de una modelización estadística exhaustiva.

Más allá de las explicaciones estadísticas, las diferencias fisiopatológicas también pueden desempeñar un papel clave. 

Se sabe que las mujeres tienen diámetros de arteria coronaria más pequeños, respuestas inflamatorias y de curación distintivas y tasas más altas de disfunción microvascular coronaria.

Estos mecanismos a menudo no se tienen en cuenta en los conjuntos de datos estándar y pueden contribuir al riesgo residual después de STEMI, a pesar de la aparente similitud clínica. 

Desde una perspectiva clínica, este análisis destacó la importancia de los factores modificables de fase temprana que pueden contribuir a las disparidades basadas en el sexo. 

Los datos de las características basales confirmaron que las mujeres experimentaron de forma consistente tiempos isquémicos más largos en múltiples estudios, lo que respaldó la idea del diagnóstico y tratamiento tardíos. 

Esto pudo deberse a la mayor prevalencia de síntomas atípicos o equivalentes anginosos en mujeres, especialmente pacientes de mayor edad, lo que pudo llevar a que el STEMI sea subreconocido y a retrasos posteriores en el tratamiento. 

Es probable que estos factores contribuyeran a una mayor mortalidad intrahospitalaria y pudieron afectar negativamente los resultados posteriores al alta. 

Además, si bien los valores medianos de FEVI fueron comparables, las mujeres presentaron un RIQ (riesgo intercuartilo) más amplio, lo que sugirió una mayor heterogeneidad en la función ventricular izquierda. 

Esto podría indicar formas más sutiles o infradiagnosticadas de disfunción miocárdica, que podrían predisponer a las mujeres a un remodelado ventricular adverso.

Sin embargo, un análisis de metarregresión que incorpora la mortalidad hospitalaria no reveló una asociación significativa con la mortalidad a largo plazo, lo que respaldó la hipótesis de que otras variables específicas del sexo, como las influencias hormonales, la disfunción endotelial o las disparidades en la atención posaguda y la adherencia a la medicación, que no se reflejan en los datos clínicos estándar, pudieron subyacer al riesgo cardiovascular residual. 

Finalmente, es importante reconocer que las mujeres se enfrentan a una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca después de un STEMI, una complicación que afecta considerablemente el pronóstico a largo plazo. 

Tanto la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida como la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada fueron prevalentes en mujeres después de un IM y pudieron contribuir a tasas más altas de rehospitalización y muerte cardíaca.

En conjunto, estos hallazgos enfatizaron la necesidad de enfoques específicos para cada sexo en la atención aguda y longitudinal del IAMCEST. 

Esto debería incluir el reconocimiento temprano de los síntomas, la aplicación equitativa de terapias basadas en la evidencia y una recopilación de datos más detallada en futuras investigaciones, para abordar mejor las disparidades persistentes en los resultados entre mujeres y hombres.

Los autores reconocieron que su estudio presentó varias limitaciones. 

En primer lugar, solo se incluyeron estudios observacionales ajustados, ya que estos estudios aún pueden estar sujetos a factores de confusión residuales que no se pueden controlar por completo, y pudieron reducir la generalización de los resultados al limitar la diversidad de datos reales de diferentes contextos. 

En segundo lugar, la heterogeneidad de las muestras de estudio, las características basales y el manejo clínico y de los procedimientos de los pacientes pudieron afectar los resultados de este metaanálisis. 

En concreto, variables como los síntomas de presentación (p. ej., síntomas atípicos), el uso de angiografía coronaria y la aparición de insuficiencia cardíaca intrahospitalaria no se informaron de forma consistente en los estudios. 

Esto limitó la capacidad para evaluar su papel en las disparidades basadas en el sexo. 

Si bien la mortalidad intrahospitalaria se informó en algunos estudios y se incluyó en un análisis de metarregresión, no se asoció significativamente con las HR a largo plazo. 

Esto sugirió que la mortalidad en la fase temprana no explicó completamente las diferencias de sexo observadas. 

Esto resaltó la necesidad de mayor investigación sobre la atención posterior al alta y la prevención secundaria como posibles causas de las disparidades en los resultados a largo plazo. 

En tercer lugar, no todos los estudios ajustaron los mismos factores de confusión ni todos ellos. 

En cuarto lugar, factores como las características de los procedimientos y la medicación a largo plazo no se incluyeron de forma consistente en todos los estudios ajustados. 

En quinto lugar, la representación desigual de mujeres puede reflejar la situación real de subrepresentación femenina, pero pudo introducir sesgo. 

Por último, la variabilidad en la duración del seguimiento pudo haber contribuido a la ausencia de diferencias observadas en la mortalidad a largo plazo.

Como conclusiones los investigadores subrayaron que las mujeres sometidas a ICPp por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) presentaron un mayor riesgo de muerte cardíaca en comparación con los hombres, tras una mediana de seguimiento de 3,3 años, tras ajustes por edad y multivariables. 

Se justifica la realización de ECA para investigar el impacto clínico de las disparidades de género en los resultados a largo plazo.

* Di Pietro G, Improta R, De Filippo O, Birtolo LI, Bruno E, Sardella G, Vizza CD, D’Ascenzo F, Stefanini G, Mancone M. Long-term clinical impact of sex disparities in patients with ST elevation acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of adjusted observational studies. BMJ Open. 2025 Jul 17;15(7):e096334. doi: 10.1136/bmjopen-2024-096334. PMID: 40675647.