Impacto de la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica en los marcadores de la función ventricular izquierda y las velocidades del anillo mitral en pacientes con diabetes tipo 1: un estudio exploratorio
Investigadores polacos realizaron un estudio exploratorio en relación al impacto de la esteatosis hepática en la disfunción ventricular izquierda y las velocidades del flujo mitral en pacientes diabéticos y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 27 de marzo de 2024 del Polish Archives of Internal Medicine*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará los mismos.
Los pacientes con diabetes tipo 1 (DT1) desarrollan hiperglucemia debido a la deficiencia de insulina resultante de la destrucción de las células β pancreáticas mediada por el sistema inmunológico.
Al igual que en la población general, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad y morbilidad en este grupo de pacientes.
Curiosamente, se informa que los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, por sus siglas en inglés) ocurren en pacientes con diabetes tipo 1 aproximadamente 10 a 15 años antes que en la población general.
La deficiencia de insulina y la hiperglucemia facilitan la alteración de la señalización autonómica debido a la neuropatía, el deterioro del metabolismo energético en las células del miocardio, el aumento del estrés oxidativo y la inflamación de bajo grado, y la aceleración de la aterosclerosis, lo que resulta en disfunción microvascular coronaria y aparición de eventos isquémicos, independientemente de la presencia de factores de riesgo tradicionalmente reconocidos, como la hiperlipidemia o la hipertensión.
Los pacientes con diabetes tipo 1 tienden a presentar parámetros de función cardíaca alterados, como las velocidades del flujo de entrada mitral diastólico temprano y tardío (mitral E y mitral A, respectivamente), así como la velocidad diastólica temprana del anillo mitral (e’), muchos años antes de que experimenten síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) .
Se ha demostrado ampliamente que la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD por sus siglas en inglés de metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease), una afección inmanentemente relacionada con la resistencia a la insulina y la aterosclerosis acelerada, se correlaciona con el riesgo cardiovascular en múltiples poblaciones.
Dado que, según se informa, MASLD está asociado con resistencia a la insulina y aterosclerosis y puede interactuar con efectos complejos de la deficiencia de insulina y la hiperglucemia posterior, en este estudio el objetivo de los autores fue explorar y evaluar su impacto en la función cardíaca en pacientes con diabetes tipo 1 sin síntomas de insuficiencia cardíaca
Este estudio proporciona datos sobre una correlación entre el riesgo de MASLD y un mayor peso corporal, circunferencia de la cintura, IMC y un peor perfil lipídico en pacientes con diabetes Tipo 1.
Además, los resultados respaldan las hipótesis sobre los vínculos entre MASLD, DT1, el empeoramiento acelerado de la relación E/A mitral y los indicadores de rigidez del miocardio, es decir, la disminución de e’ y s’.
MASLD ha reemplazado recientemente el diagnóstico de enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD por sus siglas en inglés de nonalcoholic fatty liver disease ) y describe un continuo de patologías y complicaciones hepáticas en pacientes con signos de enfermedad hepática esteatótica en estudios de imagen o biopsia, que cumplen al menos 1 criterio cardiometabólico (los criterios cardiometabólicos son enumerados en la tabla ).
Table. Cardiometabolic criteria for the MASLD diagnosis based on: Rinella ME, Lazarus J V., Ratziu V, et al.
A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol. 2023; 79: 1542-1556.
- BMI of at least 25 kg/m2 OR waist circumference of at least 94 cm in men and 80 cm in women OR ethnicity adjusted equivalent
- Fasting serum glucose of at least 5.6 mmol/l OR serum glucose in 2nd hour of OGTT of at least 7.8 mmol/l OR type 2 diabetes OR treatment for type 2 diabetes
- Blood pressure of at least 130/85 mm Hg OR treatment for hypertension
- Plasma triglycerides of at least 1.7 mmol/l OR lipid lowering treatment
- Plasma HDL-cholesterol less or equal to 1.0 mmol/l for men and 1.3 mmol/l for women OR lipid lowering treatment
Aproximadamente el 99% de los pacientes con NAFLD cumplen los criterios MASLD.
MASLD, al igual que NAFLD, puede considerarse la expresión hepática de alteraciones y trastornos sistémicos complejos, como la disminución de la sensibilidad a la insulina y la alteración del metabolismo de los lípidos, que se acumulan y posteriormente afectan a múltiples órganos.
La diabetes tipo 1 parece facilitar el proceso de depósito de grasa intrahepática, ya que la prevalencia aproximada de NAFLD entre pacientes con diabetes tipo 1 es de hasta el 40 %.
Además, se observó un aumento en la prevalencia de NAFLD incluso en la población pediátrica. En niños con diabetes tipo 1, se informó que la prevalencia de NAFLD supera el 11%, mientras que esta tasa en niños no diabéticos es inferior al 2,6%.
En el grupo de estudio presentado por los autores, el 20% de los pacientes con diabetes Tipo 1 presentaban un alto riesgo de MASLD.
El alto riesgo de MASLD en esta cohorte de estudio se correspondió con un aumento significativo del peso corporal, el IMC y la circunferencia de la cintura, junto con concentraciones significativamente más altas de LDL-C, no-HDL-C y TG, en comparación con el grupo de riesgo bajo o intermedio de MASLD. .
La dislipidemia es un factor de riesgo confirmado para MACE. Sin embargo, la hiperglucemia concomitante y las consecuencias patológicas de la deficiencia de insulina parecen acelerar los procesos que pueden resultar en estos eventos.
Este hallazgo fortalece aún más las recomendaciones universales de examinar activamente a los pacientes para detectar trastornos del metabolismo de los lípidos, implementar medidas contrarrestantes lo antes posible y monitorear constantemente el IMC del paciente e intervenir si alcanza la categoría de sobrepeso u obesidad.
Como se demostró anteriormente, la NAFLD puede afectar la estructura cardíaca y promover el desarrollo de disfunción cardíaca diastólica.
En esta cohorte de estudio, los pacientes con alto riesgo de MASLD presentaron una relación E/A mitral más baja y e’ y s’ más lentas, lo que sugiere rigidez miocárdica.
Los hallazgos coinciden con los de un estudio chino reciente, en el que pacientes no obesos con MASLD tenían una relación E/A mitral significativamente disminuida.
En otro gran estudio multicéntrico que involucró una cohorte de 1800 pacientes con una edad promedio de 50 años, que representaba a la población general, los pacientes con NAFLD presentaron marcadores de disfunción cardíaca diastólica subclínica, como una relación E/A reducida, un aumento de E/e’ relación, y más lento e’.
Los modelos de regresión multivariada en este estudio revelaron una correlación significativa entre la edad, el IMC y los niveles de NT-proBNP y APOC3 con una relación E/e’ aumentada.
APOC3 es una proteína sintetizada predominantemente en el hígado y los intestinos. Inhibe la absorción hepática de lipoproteínas ricas en TG y retarda su catabolismo y eliminación.
Puede suprimir la actividad de la lipoproteína lipasa, interferir con la lipólisis y correlacionarse positivamente con los niveles plasmáticos de TG.
Los niveles reducidos de APOC3 pueden tener un efecto cardioprotector.
Los pacientes con diabetes tipo 1 exhiben un nivel elevado de APOC3, independientemente del control metabólico de la diabetes, posiblemente debido a la pérdida de supresión genética resultante de la hipoinsulinemia.
Datos publicados recientemente sugieren que las concentraciones de APOC3 circulante predicen la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 1, independientemente de su perfil lipídico, duración de la diabetes y niveles de HbA 1c .
En esta cohorte de estudio, los niveles circulantes de APOC3 se asociaron positivamente con la relación E/e’ y una disminución global de la función cardíaca diastólica.
Estos hallazgos ofrecen un aspecto intrigante de APOC3 digno de una mayor exploración.
Es necesario reconocer ciertas limitaciones de este estudio.
En primer lugar, fue un estudio relativamente pequeño, de un solo centro, y se necesita más investigación en cohortes más grandes para recopilar datos más completos.
Además, los pacientes que usaban cualquier medicamento aparte de la insulina constituían menos del 25%.
Por lo tanto, no pudieron incorporase suficientemente estos datos en los análisis estadísticos y se decidió no incluirlos.
Además, debido a desafíos organizacionales, se decidió utilizar FLI (fatty liver índex) INDEX, un índice sustituto de MASLD, en lugar de una biopsia hepática estándar.
FLI ha sido validado previamente con respecto al estándar de oro mencionado y ofrece una sensibilidad y especificidad satisfactorias.
Sin embargo, se justifica realizar más investigaciones observacionales y longitudinales para explorar los predictores mencionados, describir la magnitud de su impacto y confirmar su importancia en la práctica de la vida real.
Concluyendo, MASLD puede estar asociado con una función cardíaca diastólica deteriorada en pacientes con diabetes Tipo 1.
En comparación con los individuos con riesgo bajo o intermedio de MASLD, los pacientes con alto riesgo de MASLD presentaron un IMC, peso corporal y circunferencia de cintura significativamente mayores, un empeoramiento de la relación E/A mitral y velocidades anulares mitrales notablemente alteradas.
Sin embargo, se necesitan más estudios longitudinales para describir de manera integral el alcance del efecto de MASLD sobre la tasa de progresión de la miocardiopatía diabética.
No obstante, se plantea la hipótesis de que sería apropiado incorporar la detección de MASLD en la atención de rutina de pacientes con diabetes tipo 1 para identificar a las personas con riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Además, los datos observados parecen respaldar una recomendación universal; es decir, para mitigar el riesgo cardiovascular, los pacientes con diabetes tipo 1, al igual que la población general, deben intentar mantener un IMC normal.
* Czarnik K, Sablik Z, Borkowska A, Drożdż J, Cypryk K. Impact of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease on markers of left ventricular function and mitral annular velocities in patients with type 1 diabetes: an exploratory study. Pol Arch Intern Med. 2024 Mar 27;134(3):16709. doi: 10.20452/pamw.16709. Epub 2024 Mar 20. PMID: 38506270.
