Impacto de la interrupción de bloqueadores de los receptores de angiotensina o inhibidores de la enzima convertidora en la mortalidad de pacientes con COVID-19

Un estudio de cohorte retrospectivo a cargo de médicos españoles que fuera publicado en la edición del 12 de mayo de 2021 del BMC Medicine analizó durante la internación hospitalaria el impacto de la interrupción de bloqueadores de los receptores de angiotensina o inhibidores de la enzima convertidora en la mortalidad de pacientes con COVID-19*.

Como antecedentes de su desasrrollo, los autores señalan que a mediados de marzo, al comienzo de la primera ola de la pandemia de COVID-19 en Europa, la hipótesis de que los inhibidores del sistema renina-angiotensina (RASI), incluidos los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), aumentaba el riesgo y / o gravedad de la enfermedad, se extendió ampliamente. 

En consecuencia, muchos hospitales y médicos adoptaron la «medida de precaución» de suspender estos medicamentos a los pacientes que los usaban regularmente. Inmediatamente, en las primeras semanas de mayo, se publicaron tres grandes estudios epidemiológicos que apoyaban la falta de asociación entre el uso ambulatorio de RASI y el riesgo de COVID-19. 

Posteriormente, se publicaron una plétora de estudios y metaanálisis que llegaron a la misma conclusión, lo que brinda tranquilidad sobre la seguridad de estos fármacos. 

Sin embargo, el grado de interrupción de la RASI en el momento del ingreso hospitalario durante la primera ola de la pandemia y, lo que es más importante, su impacto en los resultados de salud se han estudiado escasamente.

Se ha postulado que la regulación a la baja de la enzima convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE2), como resultado de la endocitosis del SARS-CoV-2, desempeña un papel clave en la progresión de COVID-19 a formas graves. 

En condiciones fisiológicas, el eje ACE1-angiotensina II-AT1R (el RAS clásico) es contrarregulado por el eje ACE2-Angiotensina (1-7)-MasR. 

Por tanto, cuando este último se debilita, la angiotensina II no tiene oposición y sus acciones vasoconstrictoras, proinflamatorias y protrombóticas pueden contribuir a la fisiopatología del COVID-19 grave. 

En este contexto, es concebible que el tratamiento con RASI en pacientes hospitalizados con COVID-19 pueda compensar el desequilibrio ACE1 / ACE2 provocado por el SARS-CoV-2 y producir un efecto beneficioso neto. 

De acuerdo con esto, varios estudios observacionales han informado un efecto protector del uso de RASI en pacientes hospitalizados sobre la mortalidad en comparación con el no uso (o uso de drogas no RASI) en pacientes con COVID-19. 

Sin embargo, estos estudios han sido criticados por incurrir en varios tipos de sesgos. Recientemente, se han publicado dos ensayos clínicos aleatorios que no informaron diferencias en la mortalidad entre los brazos de interrupción y continuación.

Sin embargo, estos ensayos y la mayoría de los estudios observacionales han agrupado los IECA y los BRA y se han analizado en un grupo único, pasando por alto que tienen diferentes acciones farmacológicas que podrían conducir a distintos efectos clínicos, particularmente en pacientes con COVID-19. . En este sentido, ningún estudio ha realizado una comparación directa del uso intrahospitalario de estos fármacos en pacientes COVID-19 ingresados en el hospital.

En tal contexto de antecedentes, la presente investigación española tuvo como objetivo 

(1) cuantificar la magnitud del impacto de la interrupción del RASI al ingreso en siete hospitales de la Comunidad de Madrid, España; 

(2) comparar en condiciones de la vida real la mortalidad intrahospitalaria en pacientes en los que se suspendieron los IECA o ARA II con aquellos en los que se continuaron; y 

(3) realizar una comparación directa entre el uso intrahospitalario de IECA y ARA II con respecto a la mortalidad en pacientes ingresados por COVID-19.

Para ello, los pacientes adultos con un diagnóstico de COVID-19 confirmado por PCR que requirieron ingreso durante marzo de 2020 fueron seleccionados consecutivamente. 

Entre ellos, se identificaron a los usuarios ambulatorios de IECA / ARA II que dueron dividimos en dos cohortes según la interrupción / continuación del tratamiento en el momento del ingreso. 

Luego, fueron seguidos hasta el alta o la muerte hospitalaria. Se llevó a cabo un análisis de supervivencia por intención de tratar y los cocientes de riesgo (HR), y sus IC del 95% se calcularon a través de un modelo de regresión de Cox ajustado para las puntuaciones de propensión a la interrupción y controlado por mediadores potenciales.

De los 625 usuarios de IECA / ARA, 340 (54,4%) interrumpieron el tratamiento. Las tasas de mortalidad intrahospitalaria fueron 27,6% y 27,7% en las cohortes de interrupción y continuación, respectivamente (HR = 1,01; IC del 95%: 0,70-1,46). 

O sea, no se observaron diferencias en la mortalidad entre la interrupción de los ARA y los IECA (28,6% frente a 27,1%, respectivamente), mientras que se encontró una tasa de mortalidad significativamente menor entre los pacientes que continuaron con los ARA (20,8%, N = 125) en comparación con los que continuaron con IECA (33,1%, N = 136; p = 0,03). 

La comparación directa (continuación de ARB frente a IECA) arrojó un HR ajustado de 0,52 (IC del 95%: 0,29-0,93), siendo especialmente notorio entre los hombres (HR = 0,34; IC del 95%: 0,12-0,93), sujetos mayores de 74 años (HR = 0,46; IC del 95%: 0,25 a 0,85) y pacientes con obesidad (HR = 0,22; IC del 95%: 0,05 a 0,94), diabetes (HR = 0,36; IC del 95%: 0,13 a 0,97) e insuficiencia cardíaca ( HR = 0,12; IC del 95%: 0,03 a 0,97).

A partir de lo observado, los autores plantean las siguientes conclusiones: la interrupción de los IECA / ARA II al ingreso no mejoró la supervivencia hospitalaria. Por el contrario, la continuación de los ARA II se asoció a una tendencia a la reducción de la mortalidad en comparación con su interrupción y a un riesgo de mortalidad significativamente menor en comparación con la continuación con IECA, especialmente en pacientes de alto riesgo.

* de Abajo FJ, Rodríguez-Miguel A, Rodríguez-Martín S, Lerma V, García-Lledó A; MED-ACE2-COVID19 Study Group. Impact of in-hospital discontinuation with angiotensin receptor blockers or converting enzyme inhibitors on mortality of COVID-19 patients: a retrospective cohort study. BMC Med. 2021 May 12;19(1):118. doi: 10.1186/s12916-021-01992-9. PMID: 33980231; PMCID: PMC8114973.