Impacto de la pandemia de COVID-19 en las intervenciones para tratar las enfermedades cardíacas estructurales
Investigadores de distintas instituciones de EEUU publicaron en la edición de septiembre/octubre de 2022 del Current Problems in Cardiology, una revisión que analizó las tendencias nacionales de las intervenciones para tratar las enfermedades cardíacas estructurales de 2016 a 2020 en los Estados Unidos y el impacto asociado de la pandemia de COVID-19 en dicha conducta*.
La pandemia de la enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19) ha tenido profundas implicaciones en el manejo de las enfermedades cardiovasculares.
En marzo de 2020, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia de COVID-19, las incertidumbres sobre la propagación de la enfermedad y la enorme presión sobre el sistema de salud llevaron a que los procedimientos electivos se redujeran o aplazaran en instituciones de todo el país .
A medida que la comprensión del virus SARS-CoV2 evolucionó, las recomendaciones sociales para la realización de intervenciones de cardiopatıá estructural (SHD por sus siglas en inglés), como el reemplazo transcatéter de la vá lvula aórtica (TAVR por sus siglas en inglés), la oclusión del apendice auricular izquierdo (LAAO por sus siglas en inglé s) y la reparación transcatéter de extremo a extremo (TEER por sus siglas en inglés) han sido actualizados.
Reconociendo la mortalidad y la morbilidad asociadas con el retraso de las intervenciones SHD, el Colegio Estadounidense de Cardiologıá y la Sociedad de Angiografíaá e Intervenciones Cardiovasculares publicaron una declaración combinada que brinda orientación sobre la clasificación de pacientes que necesitan estas intervenciones.
Estas recomendaciones estaban destinadas a equilibrar los riesgos de contraer COVID-19 con los beneficios de reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con la postergación de las intervenciones de SHD.
Para brindar atención cardıáca avanzada a los pacientes durante la pandemia, se especuló que las instituciones adaptaran y clasificaran con éxito a los pacientes para los procedimientos.
La disminución de las tasas de procedimientos SHD se ha informado en varios estudios en los Estados Unidos y en todo el mundo.
Sin embargo, no se ha informado un análisis a nivel nacional de las tendencias en las intervenciones de SHD, particularmente después de la fase inicial de la pandemia.
Este estudio destacó las tendencias nacionales en las intervenciones de SHD y los resultados asociados durante ese período .
La pandemia de la enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19) supuso una enorme presión para el sistema de salud.
Los datos sobre el impacto de COVID-19 en la utilización y los resultados de las intervenciones de enfermedades cardıácas estructurales en los Estados Unidos son escasos.
Se consultó la muestra nacional de pacientes hospitalizados de 2016 a 2020 para identiRicar las admisiones de adultos para reemplazo transcatéter de válvula aórtica (TAVR por sus siglas en inglés), oclusión del apéndice auricular izquierdo (LAAO por sus siglas en inglés) y reparación transcatéter de extremo a extremo (TEER por sus siglas en inglés).
El resultado primario fueron las tendencias temporales de la tasa de utilización del procedimiento por cada 100.000 admisiones durante los trimestres de 2016 a 2020.
Los resultados secundarios fueron las tasas ajustadas de mortalidad hospitalaria, complicaciones graves y duración de la estadía (LOS).
Entre 434 630 admisiones ponderadas (TAVR: 305 550; LAAO: 89 300; TEER: 40 160), 95 010 admisiones (22 %) fueron durante la era de COVID-19.
Hubo una disminución durante el segundo trimestre de 2020 seguida de un aumento a los niveles previos a la pandemia (TAVR: 220 a 253, LAAO: 57 a 109 y TEER: 31 a 36 por 100 000 admisiones, P<0.001).
No hubo diferencias en la mortalidad ni en las tasas de complicaciones mayores.
La mediana de LOS ha disminuido en TAVR (4 dıás -1 dıá) y enTEER (3 dıás 1 dıá) pero se mantuvo estable en LAAO (1dıá).
Este análisis a nivel nacional mostró que las intervenciones de enfermedades cardıácas estructurales disminuyeron durante las primeras oleadas de la pandemia de COVID-19.
Hubo una reducción significativa en la estancia hospitalaria sin diferencias en la mortalidad hospitalaria o las tasas de complicacionesdurante el perıódo.
Este estudio de una base de datos nacional fue el más grande hasta la fecha para evaluar las tendencias nacionales de las intervenciones de SHD antes y durante la pandemia de COVID 19 en los Estados Unidos hasta finales de 2020.
Se informaron varios hallazgos importantes.
Primero, la tendencia de tasas crecientes de intervenciones de SHD se vio afectada por COVID-19 en el segundo trimestre de 2020 correspondiente a la fase inicial de la pandemia en los Estados Unidos, pero mejoró a partir de entonces.
En segundo lugar, las caracterıśticas de los pacientes que se sometieron a TAVR durante COVID-19 fueron diferentes antes de COVID-19 en comparación con aquéllos durante COVID-19.
Esta diferencia no se observó para las intervenciones LAAO o TEER.
En tercer lugar, las tasas de complicaciones no se vieron afectadas por la pandemia a pesar de la duración de la estancia más corta.
En cuarto lugar, la duración se redujo durante la pandemia de COVID en comparación con la prepandemia en TAVR y TEER, pero no en LAAO.
Los primeros datos sobre el impacto de la pandemia de COVID-19 mostraron una disminución en las tasas procesales en los EE. UU. y en todo el mundo.
Se informó una reducción relativa del 58 % en las intervenciones de SHD durante COVID 19 en un estudio multicéntrico.
Otros autores informaron una disminución significativa de la actividad de procedimientos cardıácos en Inglaterra durante el período pandémico.
En Italia, se informó una disminución del 79% en las intervenciones de SHD.
Esta disminución se observó en este estudio en el segundo trimestre de 2020.
Sin embargo, las tasas de procedimientos recuperaron sus valores previos a la pandemia en el cuarto trimestre de 2020.
En TAVR, esta disminución tuvo un impacto negativo en los pacientes de alto riesgo, como se vio en un pequeño estudio de 77 pacientes en los que se aplazó el TAVR debido a la pandemia de COVID-19.
En este estudio, hasta el 10 % de los pacientes experimentaron un evento cardıáco durante el primer mes y hasta el 35 % durante los siguientes 3 meses.
Se informó una asociación entre los tiempos de espera más largos para los pacientes que esperaban TAVR y el aumento de la mortalidad y la hospitalización por insuficiencia cardıáca.
Además, no se observaron diferencias en el resultado de mortalidad hospitalaria y accidente cerebrovascular agudo, que fue similar a los estudios que mostraron que TAVR se puede realizar de manera segura durante la pandemia de COVID-19, sin un mayor riesgo de complicaciones o mortalidad.
Un estudio de los Países Bajos examinó a 2131 pacientes antes y durante la pandemia de COVID-19 y descubrió que las caracterıśticas y los resultados de los pacientes después de la TAVR no fueron diferentes durante dicho período.
Un estudio de un solo centro en Israel comparó los resultados de TAVR entre 270 pacientes antes y durante la pandemia de COVID-19 y mostró que el resultado primario reveló un éxito similar de TAVR.
Otro hallazgo importante de este estudio es la diferencia en las caracterıśticas basales de los pacientes sometidos a TAVR durante la pandemia en comparación con los prepandémicos.
Es probable que esto no esté relacionado con COVID, sino más bien con la adopción de ensayos de TAVR de bajo riesgo y la aprobación de TAVR por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en pacientes de bajo riesgo en 2019.
Esta revisión mostró una disminución en las tasas de procedimientos de LAAO en el segundo trimestre dw 2020 que ha mejorado relativamente en el cuarto trimestre de 2020.
Esto podría explicarse por la mayor tasa de estrategia menos invasiva y la mayor utilización de tomografıá computarizada cardıáca y eco intracardıáco en lugar de eco transesofágico, lo que permite una intervención relativamente más segura sin anestesia general ni manipulación de las vıás respiratorias.
A diferencia de TAVR, hay escasez de literatura sobre las caracterıśticas y los resultados de los pacientes que se someten a LAAO durante la pandemia, lo que probablemente sea secundario a la falta de urgencia del procedimiento en comparación con TAVR.
Este estudio informó caracterıśticas y resultados iniciales similares antes y durante la pandemia.
Siguiendo la misma tendencia, las intervenciones TEER disminuyeron en el segundo trimestre de 2020 antes de una mejora relativa en el cuarto trimestre de 2020.
Se informó un aumento en la utilización de TEER en un análisis retrospectivo del registro TVT del STS/ American College of Cardiology desde 2014 hasta marzo de 2020
En un estudio retrospectivo de Inglaterra, la actividad de procedimientos cardıácos ha disminuido significativamente durante la pandemia de COVID.
El estudio no evaluó TEER como una sola entidad, sino que se incluyó con otro reemplazo/reparación de válvula.
El estudio evaluó los procedimientos solo hasta mayo de 2020. Los resultados fueron consistentes con el estudio inglés durante ese tiempo.
Otro factor a considerar al comparar ambos estudios es que el estudio mencionado anteriormente se realizó en Inglaterra, donde la lıínea de tiempo de la pandemia de COVID-19 fue diferente a la de los Estados Unidos.
En contraste con TAVR, los pacientes que se sometieron a TEER durante la pandemia tuvieron una mayor carga de comorbilidad.
Esto se explica mejor por el beneficio potencial de reducir la hospitalización y los ingresos recurrentes en pacientes con insuficiencia cardıáca sintomática,lo que podrıá haber justificado el riesgo de intervención durante la pandemia en lugar del riesgo de ingreso recurrente.
En el estudio Evaluación de los resultados cardiovasculares de la terapia percutánea MitraClip para pacientes con insuficiencia cardıáca con regurgitación mitral funcional, se informó una tasa de mortalidad por todas las causas del 50 % a los 24 meses de seguimiento en el grupo de tratamiento conservador, lo que se tradujo en una mortalidad mensual del 2 %. tasa a menos que TEER se instituya temprano en pacientes con insuficiencia mitral sintomática severa.
La pandemia de COVID-19 exigió muchos cambios en la práctica médica estándar, lo que requirió que los sistemas de atención médica se adaptaran y encontraran soluciones innovadoras para reducir la propagación de la infección.
Este análisis mostró que las admisiones durante la COVID-19 tuvieron una media y mediana de estadıá hospitalaria más bajas en comparación con las admisiones previas a la pandemia en TAVR y TEER, pero se mantuvieron estables en LAAO.
Además, ha habido una tendencia continua de disminución de hospitalización antes de la pandemia, lo que implica que la disminución podría ser el resultado de una mejora y progresión natural en lugar de un resultado directo de la pandemia.
Sin embargo, los autores consideran que COVID ha estimulado cambios en el sistema de atención médica, como la adopción del alta el mismo dıá en ciertos procedimientos.
Otra serie de casos de 6 pacientes mostró un TAVR exitoso con alta el mismo dıá usando seguimiento de telemedicina.
Una serie de casos de alta el mismo dıá después de TEER encontró que era factible con un seguimiento cercano y una cuidadosa selección de pacientes.
En la misma lıńea, antes de la pandemia de COVID-19 se estableció el alta el mismo dıá para LAAO.
Un estudio nacional anterior que mostró mayores tasas de alta el mismo dıá en los EE. UU. de 2016 a 2019.
Sin embargo, su adopción a gran escala se observó durante la pandemia de COVID-19.
Este estudio tuvo ciertas limitaciones.
Primero, fue un estudio retrospectivo sujeto a un sesgo de confusión residual.
En segundo lugar, la naturaleza administrativa de la base de datos y la dependencia de los códigos ICD-10-CM la hace propensa al sesgo de codificación.
Sin embargo, es menos probable que los códigos de procedimiento se codifiquen incorrectamente.
En tercer lugar, la falta de datos granulares, como análisis de laboratorio y hallazgos ecocardiográficos, impide incluirlos en el ajuste estadıśtico.
En cuarto lugar, la base de datos del NIS se limitó a las hospitalizaciones indexadas y, por lo tanto, no se pudieron evaluar los resultados extrahospitalarios o de readmisión, lo cual es un área para futuras investigaciones.
Po último, la falta de datos de 2021 quehabrıá n brindado más información sobre el cambio de prácticas y polıt́icas durante la era de la vacunación.
Este análisis nacional mostró que las intervenciones de SHD disminuyeron durante las primeras oleadas de la pandemia de COVID-19.
Si bien hubo una reducción significativa en la hospitalización durante la pandemia de COVID-19, no hubo diferencias en las tasas de mortalidad o complicaciones hospitalarias.
Los desafıós sin precedentes provocados por la pandemia requerıán métodos innovadores para clasificar de manera efectiva a los pacientes para los procedimientos, disminuir la duración de la hospitalización, utilizar menos recursos en un entorno de atención médica ya tenso, lo que permitió el acceso a la intervención SHD para más candidatos sin afectar la seguridad de realizar dichos procedimientos durante la pandemia
* Maraey A, Gupta K, Abdelmottaleb W, Khalil M, Ullah W, Hajduczok AG, Elsharnoby H, Elzanaty A, Elgendy IY. National Trends of Structural Heart Disease Interventions from 2016 to 2020 in the United States and the Associated Impact of COVID-19 Pandemic. Curr Probl Cardiol. 2023 Mar;48(3):101526. doi: 10.1016/ j.cpcardiol.2022.101526. Epub 2022 Nov 28. PMID: 36455795; PMCID: PMC9701641.
