Impacto de la presencia de un trombo en la aurícula izquierda o el apéndice auricular izquierdo en el resultado del posible ACV que apareciera a posteriori
Médicos pertenecientes al Departamento de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yonsei, Seúl, Corea, llevaron adelante un análisis de control apareado para evaluar el impacto de la presencia de un trombo en la aurícula izquierda o el apéndice auricular izquierdo en el resultado del accidente cerebrovascular que eventualmente se produjere como complicación.
Introducen el tema señalando que la fibrilación auricular no valvular (FANV) es un factor de riesgo bien conocido de accidente cerebrovascular, que se asocia con morbilidad y mortalidad cardiovascular.
FANV se asoció con un aumento de cinco veces en la incidencia de ictus isquémico en el estudio de Framingham.
Ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis posteriores mostraron que el uso de una dosis ajustada de un antagonista de la vitamina K se asoció con una reducción del riesgo relativo de accidente cerebrovascular del 62 %.
Recientemente, considerando el riesgo reducido de sangrado, los anticoagulantes orales directos han sido aceptados como el estándar de oro para prevenir eventos tromboembólicos en la FANV.
La mayoría de estos accidentes cerebrovasculares isquémicos son causados por embolia cardíaca.
En particular, se puede observar un trombo en la aurícula izquierda o en el apéndice auricular izquierdo (LA/LAA) en el 10 % de los pacientes con fibrilación auricular y en más del 40% de los pacientes con tromboembolismo agudo y fibrilación auricular recientemente reconocida.
A pesar de varios estudios que muestran una mayor incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con trombo en LA/LAA, las implicaciones pronósticas siguen siendo desconocidas después de producido el ictus.
Teniendo en cuenta las condiciones propensas a formar trombos en LA/LAA, los pacientes pueden experimentar eventos tromboembólicos adicionales o empeoramiento neurológico durante el ingreso.
La embolia de un trombo en LA/LAA más grande puede ser más organizado debido a su avanzada edad, lo que puede estar asociado a una peor recuperación tras un ictus.
En este contexto, este estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto de los trombos LA/LAA en el resultado de pacientes con ACV isquémico.
Este fue un estudio retrospectivo que incluyó pacientes admitidos en un solo centro terciario en Corea entre enero de 2012 y diciembre de 2020.
Se incluyeron en el estudio pacientes con fibrilación auricular no valvular que se sometieron a ecocardiografía transesofágica o tomografía computarizada coronaria multidetector.
El mal resultado se definió como una puntuación de la escala de Rankin modificada >3 a los 90 días.
La Escala de Rankin modificada se utiliza para medir el resultado funcional tras un ictus y es una de las escalas más usadas.
En la práctica clínica no es infrecuente encontrar discrepancias entre los médicos a la hora de evaluar con esta escala a un mismo paciente.
Para evitar esta variabilidad se ha sugerido que el uso de una entrevista estructurada (con una lista de actividades de la vida diaria) podría mejora la validez entre los evaluadores.
Se otorga la siguiente puntuación:
0 – No síntomas ni limitaciones
1 – No discapacidad significativa
El paciente presenta algunos síntomas pero sin limitaciones para realizar sus actividades habituales y su trabajo.
2 – Discapacidad leve
El paciente presenta limitaciones en sus actividades habituales y laborales previas, pero independiente en las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD):
3 – Discapacidad moderada
El paciente necesita asistencia para algunas de las actividades instrumentales pero no para las ABVD.
4 – Discapacidad moderada-severa
El paciente necesita asistencia para las ABVD, pero no necesita cuidados de forma continua.
5 – Discapacidad severa
El paciente necesita cuidados (profesional o no) durante todo el día.
Se realizó el análisis de ponderación de la probabilidad inversa del tratamiento.
De los 631 pacientes incluidos en este estudio, 68 (10,7%) tenían trombos LA/LAA. Era probable que los pacientes tuvieran un mal resultado cuando se detectaba un trombo LA/LAA (42,6 % frente a 17,4 %, P<0,001).
El análisis de ponderación de la probabilidad inversa del tratamiento arrojó una mayor probabilidad de malos resultados en pacientes con trombo LA/LAA que en aquellos sin trombo LA/LAA (P<0,001).
Los pacientes con trombo LA/LAA tenían más probabilidades de tener una oclusión arterial relevante en la angiografía (36,3 % frente a 22,4 %, P=0,047) y una estancia hospitalaria más prolongada (8 frente a 7 días, P<0,001) que aquellos sin LA/LAA trombo
Sin embargo, no hubo diferencia en el deterioro neurológico temprano durante la hospitalización o eventos cardiovasculares adversos mayores dentro de los 3 meses entre los dos grupos.
Los pacientes con trombo LA/LAA podrían tener aproximadamente riesgo tres veces mayor de mal resultado 3 meses después del evento isquémico, probablemente debido a la gravedad del accidente cerebrovascular índice, END (early neurological deterioration) (después del accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular isquémico recurrente o MACE dentro de los 3 meses.
En este estudio, no hubo diferencias en la frecuencia de la gravedad inicial del accidente cerebrovascular, END o MACE entre pacientes con y sin trombos.
Sin embargo, los pacientes con trombo LA/LAA era más probable que tuvieran una oclusión arterial relevante y una estancia hospitalaria más prolongada que aquellos sin trombo LA/LAA.
Aunque la gravedad del accidente cerebrovascular en la presentación fue similar entre los pacientes con y sin trombo una mayor frecuencia de oclusión arterial relevante en el primero implicaba un trombo resistente más organizado a la actividad trombolítica endógena.
Además, los pacientes con trombos LA/LAA eran más propensos a tener oclusión arterial proximal, lo que puede implicar que los trombos estaban relacionados con un mayor tamaño.
Estos resultados indican una alta probabilidad de crecimiento del infarto y una recuperación lenta durante el período agudo posterior al ictus.
También indican que la alta probabilidad de peores resultados fue principalmente atribuido al pronóstico del accidente cerebrovascular índice más que a un evento embólico recurrente o MACE.
Sin embargo, se necesitan más estudios entender la razón detrás del mal pronóstico de los pacientes con trombos LA/LAA.
Para manejar los trombos LA/LAA, las guías actuales recomiendan antagonistas de la vitamina K como fármaco de elección.
En este estudio, los pacientes con trombo tenían más probabilidades de recibir antagonistas de la vitamina K que anticoagulantes orales directos.
Sin embargo, no hubo diferencia en los resultados, como MACE o recurrencia del ictus, según el tipo de anticoagulante oral utilizado al alta.
Además, la distribución de la puntuación de 3 meses no difirió entre los pacientes con trombos LA/LAA que fueron prescritos con anticoagulantes orales directos y antagonistas de la vitamina K.
Considerando que los anticoagulantes orales directos pueden ser una y alternativa eficaz a los antagonistas de la vitamina K, el uso de anticoagulantes orales directos para el manejo de trombos LA/LAA podrían ser digno de una mayor investigación.
Hay escasa evidencia sobre intervención agresiva, incluida la cirugía endovascular o abierta, para casos de fracaso con manejo médico, aumentando el objetivo de RIN o agregar o cambiar a heparina de bajo peso molecular para pacientes con trombo residual tras tratamiento médico adecuado.
Este estudio tiene varias limitaciones; la primera es que fue retrospectivo y podría haber estado sujeto a un sesgo de selección.
Aunque se utilizó un análisis multivariable ajustado por posibles factores de confusión y la probabilidad inversa de la ponderación del tratamiento para minimizar el sesgo causado por la naturaleza retrospectiva del estudio, podrían haber sido otras variables de confusión que no se midieron en este estudio.
Además, aunque muchos pacientes fueron excluidos porque no se les realizó ETE, éste era parte del examen estándar en el centro médico independientemente de las características del paciente.
Además, varios cardiólogos realizaron ETE durante el período de estudio. Los resultados pueden no ser generalizables porque hubo diferencias significativas en la línea de base características entre los pacientes incluidos y excluidos.
También, debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, el cumplimiento de la medicación dentro de los 3 meses posteriores al accidente cerebrovascular no fue juzgado.
Las implicaciones clínicas de este estudio pueden ser limitadas por la falta de evidencia para un manejo agresivo adicional después de la detección del trombo LA/LAA.
Como conclusiones los autores señalan que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico con trombo LA/LAA tienen riesgo de peores resultados funcionales a los 3 meses.
La estancia hospitalaria fue más larga y relevante y fue más frecuente en pacientes con trombo LA/LAA que en aquellos sin trombo LA/LAA.
Las implicaciones pronósticas de este estudio pueden ser útiles para predecir los resultados clínicos y el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo.
* Heo J, Lee H, Lee IH, Nam HS, Kim YD. Impact of Left Atrial or Left Atrial Appendage Thrombus on Stroke Outcome: A Matched Control Analysis. J Stroke. 2023 Jan 3. doi: 10.5853/jos.2022.02068. Epub ahead of print. PMID: 36592972.
