Impacto de un programa de rehabilitación cardíaca integral en el pronóstico de pacientes con infarto de miocardio con baja capacidad de ejercicio
Investigadores japoneses que se desempeñan en el Departamento de Cardiología del Instituto del Corazón Sakakibara, en el Departamento de Medicina Cardiovascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tokio, en el Departamento de Rehabilitación del Instituto del Corazón Sakakibara.y del Instituto del Corazón Sakakibara, publicaron en la edición del 24 de mayo del Circulation Journal un artículo que analizó los efectos de un programa de rehabilitación cardíaca integral en el pronóstico de pacientes con IAM con baja capacidad de ejercicio*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará esta publicación y un editorial** al respecto publicado en el mismo número de la Revista.
Señalan los autores que la capacidad de ejercicio reducida es un indicador pronóstico de resultados adversos en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM).
Sin embargo, pocos estudios han evaluado la eficacia de la rehabilitación cardíaca (RC) integral en esta población.
Este ensayo que se comenta aquí, tuvo como objetivo aclarar la eficacia de la RC integral en pacientes con IAM y capacidad de ejercicio reducida.
El estudio de cohorte incluyó a 610 pacientes con IAM sometidos a intervención coronaria percutánea.
Se compararon los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) entre los pacientes que participaron en RC ambulatoria integral durante 150 días (grupo RC; n = 430) y los que no lo hicieron (grupo sin RC; n = 180).
Durante el período de seguimiento medio (± DE) de 6,1 ± 4,0 años, el grupo RC mostró una menor incidencia de MACE (rango logarítmico P = 0,002).
El análisis multivariado reveló que la clasificación Killip, los diuréticos al alta y la participación en una RC integral se asociaron de forma independiente con MACE.
El grupo RC se dividió además en 2 subgrupos, a saber,
- capacidad de ejercicio reducida (% de VO 2 máximo previsto <80%; n=241) y
- capacidad de ejercicio preservada (≥80%; n=147), según la prueba de ejercicio cardiopulmonar inicial.
A pesar de las distintas capacidades de ejercicio, la incidencia de MACE fue comparable y los parámetros físicos mejoraron de manera similar después de la RC integral en ambos grupos.
Como conclusiones los autores indicaron que la RC integral en pacientes con IAM redujo efectivamente la incidencia de MACE independientemente de la capacidad de ejercicio inicial.
De esta manera, los autores señalan que los cardiólogos deberían alentar activamente a los pacientes con baja capacidad de ejercicio a participar en una RC integral.
Comentando los resultados expuestos arriba, los autores reflexionan que el infarto agudo de miocardio (IAM) es una enfermedad cardiovascular potencialmente mortal que requiere un diagnóstico rápido, una revascularización coronaria oportuna y un tratamiento médico óptimo.
Durante las últimas dos décadas, se han establecido tratamientos basados en la evidencia, que han dado como resultado una mejor supervivencia y una reducción del riesgo de eventos isquémicos recurrentes en pacientes con IAM.
Se ha demostrado que la rehabilitación cardíaca (RC) integral, que incluye entrenamiento físico, modificaciones del estilo de vida y educación, reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes y la mortalidad en pacientes con IAM.
Sin embargo, los pacientes con capacidad de ejercicio reducida tienen peores resultados clínicos que aquellos con capacidad de ejercicio conservada.
Sin embargo también, pocos estudios han investigado la eficacia y seguridad de la RC integral en pacientes con IAM y capacidad de ejercicio reducida.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la RC integral para reducir la incidencia de eventos cardíacos en pacientes con IAM, independientemente de su capacidad de ejercicio.
Los principales hallazgos de este estudio fueron los siguientes:
(1) aproximadamente el 60% de los pacientes con IAM que participaron en una RC integral después de una ICP tuvieron una capacidad de ejercicio reducida según los resultados iniciales de CPET (por sus siglas en inglés de cardio pulmonary exercise test);
(2) la RC integral redujo significativamente los MACE en pacientes con IAM, independientemente de la capacidad de ejercicio;
(3) La clasificación Killip, los diuréticos al alta y la participación en un programa integral de RC se identificaron como predictores independientes de MACE después de un IAM;
(4) las mejoras en los parámetros de capacidad de ejercicio después del programa de RC fueron similares entre los pacientes con IAM con capacidad de ejercicio reducida y conservada; y
(5) las mejoras en el VO 2 máximo después del programa CR no se asociaron con MACE.
Al comienzo del programa de RC, aproximadamente el 60% de los pacientes con IAM tuvieron una capacidad de ejercicio reducida según los resultados iniciales de CPET.
Dado que el % de VO 2 máximo previsto se define en referencia a datos de voluntarios sanos, se supone que los pacientes con IAM tendrán inicialmente una baja capacidad de ejercicio debido a la falta de hábitos de ejercicio.
Además, debido a que el programa de RC aguda se inició durante la hospitalización, el período de reposo en cama durante la hospitalización puede haber contribuido a la disminución de la actividad entre los pacientes con IAM.
El equipo multidisciplinario recomendó encarecidamente a los pacientes con IAM, especialmente a aquellos con baja tolerancia al ejercicio, que participaran en una RC integral.
Estos factores pueden haber contribuido al aumento de la proporción de pacientes con capacidad de ejercicio reducida en el presente estudio.
Estudios previos han informado que la capacidad de ejercicio reducida, evaluada mediante CPET, se asoció con un mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca, independientemente de si la FEVI se conserva o se reduce.
Por el contrario, existen estudios limitados sobre la asociación entre la capacidad de ejercicio y los resultados clínicos en pacientes con IAM.
Un estudio previo informó que los pacientes con IAM con capacidad de ejercicio reducida tuvieron tasas significativamente más altas de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca dentro del año posterior al IAM.
Sin embargo, el efecto de la RC integral en esta población de pacientes aún no está claro.
Hasta donde se sabe, el presente estudio fue el primero en evaluar los efectos de la RC integral en pacientes con IAM con capacidad de ejercicio reducida.
Se descubrió que la RC integral se asoció de forma independiente con una reducción en la incidencia de MACE después de un IAM.
Sin embargo, existen varias discrepancias entre los estudios actuales y los anteriores.
Por ejemplo, se ha informado que un programa de RC después de un IAM disminuyó la mortalidad y la recurrencia del IAM; sin embargo, en el presente estudio no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de estos criterios de valoración.
Una posible explicación para esta aparente discrepancia es la baja tasa de IAM recurrente en la cohorte japonesa que se analiza aquí: durante el período de seguimiento, sólo 22 (3,6%) de 610 pacientes experimentaron IAM recurrente.
La tasa de muerte cardiovascular en este estudio también fue baja (5,1%), como se señaló anteriormente.
La tasa relativamente baja de estos criterios de valoración puede haber dificultado detectar una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con y sin RC en este estudio.
En el presente estudio, una proporción significativa de los participantes en el grupo de RC integral se sometieron a una evaluación de la capacidad de ejercicio mediante CPET y recibieron prescripciones de ejercicio personalizadas.
CPET sirvió como una herramienta valiosa para ayudar a los pacientes a comprender la intensidad de ejercicio adecuada para ellos, facilitando así la progresión efectiva y segura de su régimen de ejercicio.
De hecho, además de los pacientes en el grupo de capacidad de ejercicio preservada, aquellos en el grupo de capacidad de ejercicio reducida mostraron una mejora significativa después del programa de RC basado en CPET.
La pendiente V̇E/V̇O 2 y el índice de fuerza muscular de las extremidades inferiores mejoraron después del programa RC en el grupo de capacidad de ejercicio reducida.
Las mejoras en estos parámetros de los músculos respiratorios y esqueléticos deberían haber contribuido al aumento del consumo de oxígeno en los niveles de AT y VO 2 máximo .
En particular, en aproximadamente un tercio de los pacientes que participaron en la RC integral, el VO 2 máximo medido al final del programa disminuyó en comparación con los resultados iniciales de CPET.
Es importante destacar que la falta de mejoras a corto plazo en la capacidad de ejercicio no afectó significativamente los resultados a largo plazo.
Estos hallazgos sugieren que los beneficios de participar en una RC integral se extienden más allá de las mejoras en la capacidad de ejercicio únicamente, enfatizando la importancia de la educación del paciente, incluida la adherencia a la medicación, la orientación nutricional, las modificaciones del estilo de vida, el mantenimiento de la motivación y los chequeos médicos regulares.
Sin embargo, los médicos deben investigar los factores que contribuyen a la disminución de la capacidad de ejercicio después de la RC integral, como las bajas tasas de asistencia al programa, la evaluación inadecuada del CPET inicial y la intensidad inapropiada del ejercicio (ya sea demasiado baja o demasiado alta) durante los programas de RC integral.
La baja tasa de participación en RC integral después de la revascularización coronaria requiere atención urgente.
Además, a pesar de los conocidos beneficios para la salud de la RC, la tasa de participación en la RC integral permanece relativamente estable, y sólo un tercio de los pacientes con IAM participan en ella.
En Japón, la tasa de participación en RC es menor entre los pacientes que se someten a PCI que entre aquellos que se sometieron a un bypass coronario (CABG).
Sólo el 6,9% de los pacientes con IAM tratados con PCI participan en RC integral, siendo que las tasas de participación variaron significativamente entre los centros de PCI (que van del 0% al 36%).
Este problema es particularmente grave en Japón, donde se informó que la tasa de participación en RC integral después de un IAM era solo del 1,8 %, en comparación con una tasa de participación hospitalaria del 73,3 % entre 2014 y 2015.
En el Sakakibara Heart Institute, todos los pacientes con IAM participan en RC hospitalaria de fase aguda; sin embargo, aproximadamente el 30% no hace la transición a programas de RC para pacientes ambulatorios, aunque esta tasa es menor que la de estudios previos.
La transición a programas de RC ambulatoria está influenciada por diversos factores relacionados con el paciente, como la edad, las comorbilidades, la ocupación, la motivación, el apoyo familiar y el acceso a los hospitales.
A los pacientes que trabajan durante el día les resulta difícil gestionar su tiempo para permitir una participación regular en un programa de RC.
Una gran distancia entre el hospital y el lugar de residencia del paciente también se asoció con una menor tasa de participación en RC ambulatoria.
Además, el brote de infección por SARS-CoV-2 en 2019 hizo difícil reunirse en un lugar para hacer ejercicio manteniendo el distanciamiento social.
En los últimos años, los estudios han informado sobre la eficacia y seguridad de los programas de RC domiciliarios, bajo supervisión remota, para pacientes con insuficiencia cardíaca.
Se espera que estos programas mejoren la tasa de participación en RC entre pacientes con enfermedades cardíacas que enfrentan dificultades relacionadas con la accesibilidad geográfica o social, incluso durante la era COVID-19.
Sin embargo, la baja tasa de participación en la RC integral no es únicamente un problema relacionado con los pacientes, y se ve afectada por el reconocimiento insuficiente por parte de los profesionales de la salud de la importancia de la RC integral, así como por la falta de infraestructura y personal médico para implementar programas de RC.
En contraste con la adopción generalizada del tratamiento invasivo de fase aguda para el IAM, la implementación de una RC integral es notablemente deficiente en Japón.
La clave para mejorar la tasa de participación es abordar la disminución significativa en la participación desde la RC hospitalaria en la fase aguda hasta la RC ambulatoria en la fase de recuperación.
Los cardiólogos no deben subestimar la importancia de la RC integral, porque puede reducir los eventos cardiovasculares en los pacientes.
Los equipos de rehabilitación multidisciplinarios deben alentar activamente a los pacientes a participar en una RC integral.
Este estudio tuvo varias limitaciones, según admiten los autores.
En primer lugar, se trató de un estudio observacional retrospectivo realizado en una sola institución.
En segundo lugar, la capacidad de ejercicio inicial de los pacientes del grupo sin RC no estaba disponible.
En tercer lugar, el estudio incluyó predominantemente pacientes con Killip Clase I, lo que limitó la capacidad para evaluar la efectividad de la RC integral en casos graves de IAM, y la tasa de MACE fue menor que la de los estudios que incluyeron casos graves de IAM.
Cuarto, los pacientes sometidos a CABG no fueron incluidos en este estudio para eliminar preocupaciones sobre posibles diferencias en los resultados posprocedimiento entre PCI y CABG.
Quinto, los pacientes que no se sometieron a CPET, incluidos aquellos que se sometieron a una evaluación de la capacidad de ejercicio mediante una prueba en cinta rodante, fueron excluidos del grupo de RC integral.
En sexto lugar, el sesgo de derivación podría haber afectado el estudio, dado que el Sakakibara Heart Institute es un centro especializado en enfermedades cardíacas, lo que lleva a una subestimación de la incidencia de eventos cerebrovasculares.
En séptimo lugar, faltan datos que confirmen si la educación del paciente fue suficiente para garantizar el cumplimiento adecuado de la medicación, la orientación nutricional y los ejercicios en el hogar.
No se debe subestimar el impacto de estos factores sociales al evaluar la mortalidad en pacientes con IAM.
La mortalidad se puede mejorar no sólo mediante el ejercicio, sino también mediante intervenciones sociales, como asesoramiento dietético, para dejar de fumar, educación sobre enfermedades, y manejo del estrés, por parte del personal multidisciplinario de RC.
La cuestión importante fue la dificultad para evaluar la contribución de cada intervención a la mortalidad de los pacientes durante el programa de RC, como se señaló en un metaanálisis anterior.
Esto puede ser una limitación potencial de todos los ensayos de RC en todo el mundo.
Aunque sigue siendo discutible si la diferencia en el RER (respiratory exchange ratio o relación de intercambio respiratorio) inicial afecta el VO 2 máximo o no, estudios previos informaron que las diferencias en el RER inicial no afectaron el VO 2 máximo , y los autores creen que el resultado de la escala de Borg máximo fue suficiente para señalar el final.
Como conclusiones, los autores indicaron que la RC integral después de una ICP en pacientes con IAM redujo eficazmente la incidencia de MACE, independientemente de la capacidad de ejercicio inicial de los pacientes.
Los cardiólogos deben alentar activamente a los pacientes con baja capacidad de ejercicio a participar en una RC integral.
En el mismo número de la revista, este artículo mereció un comentario editorial**.
En el mismo se señala que en Japón, se ha informado que la tasa de mortalidad en la fase temprana del infarto agudo de miocardio (IAM) es de 5 a 8%; sin embargo, se ha producido una mejora gradual en la mortalidad desde el desarrollo de la intervención percutánea primaria y el tratamiento médico.
Por el contrario, el pronóstico a largo plazo para los pacientes con IAM sigue siendo malo.
El estudio del Registro Japonés de Infarto Agudo de Miocardio Diagnóstico por Definición Universal (J-MINUET) reveló que la incidencia del criterio de valoración compuesto (muerte, infarto de miocardio [IM] no mortal, accidente cerebrovascular no mortal, insuficiencia cardíaca y revascularización por angina inestable ) de 1 mes a 3 años después del inicio del IM fue del 19,8% en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), del 33,6% en pacientes sin STEMI (NSTEMI) con niveles elevados de creatinfosfoquinasa (CPK) y del 34,2% en pacientes con NSTEMI sin CPK elevada.
Este hallazgo sugirió que aquellos con NSTEMI tienen un mayor riesgo coronario que los pacientes con STEMI, lo que conduce a una aterosclerosis coronaria más avanzada.
Además, la cardiopatía isquémica fue la causa más común de insuficiencia cardíaca aguda descompensada en Japón con un 31%, lo que sugiere que los pacientes que sobreviven al tratamiento agudo para el IM pueden envejecer y desarrollar insuficiencia cardíaca.
Además de la edad avanzada, estos pacientes suelen presentar comorbilidades como hipertensión, diabetes, dislipidemia y fibrilación auricular.
Estos hallazgos indican que una intervención integral, incluido el manejo de los factores de riesgo coronario, es importante para mejorar el pronóstico a largo plazo de los pacientes con IM.
La rehabilitación cardíaca (RC) integral tiene como objetivo mejorar la capacidad de ejercicio y el pronóstico a largo plazo, prevenir la recurrencia de enfermedades cardíacas y la rehospitalización, y mejorar la calidad de vida, la depresión y la fragilidad.
Los componentes de un programa de RC incluyen entrenamiento físico con intensidad adecuada, educación del paciente, asesoramiento y manejo de enfermedades basado en una evaluación médica.
RC es un programa de intervención a largo plazo para el «automantenimiento», que comienza en la fase aguda poco después de la aparición de la enfermedad cardíaca, continúa durante la fase de recuperación temprana durante la hospitalización y apoya a los pacientes en la fase de recuperación tardía después del alta de regreso a su lugar. de vida y permitir el manejo de enfermedades durante toda la vida durante la fase de mantenimiento.
En pacientes con IAM, se han informado beneficios pronósticos de la RC.
May et al analizaron exhaustivamente grandes ensayos comparativos de RC e informaron una reducción potencial de la mortalidad del 21 al 32%.
O’Connor et al investigaron el efecto de la terapia con ejercicios en 4.500 pacientes con IAM durante un período de 3 años y observaron una reducción de la mortalidad del 20%.
Además, en un metaanálisis de 34 informes en pacientes con IM, Taylor et al informaron que la RC redujo la mortalidad por todas las causas en un 26%, la mortalidad cardíaca en un 36% y el IAM recurrente en un 47%.
Por el contrario, a menudo se informa que la baja tolerancia al ejercicio es un predictor de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca.
De manera similar, en el IAM, se informó que la mortalidad por todas las causas, el IM recurrente y la rehospitalización por insuficiencia cardíaca eran significativamente más comunes en pacientes con baja capacidad de ejercicio.
No está claro si la RC integral mejora el pronóstico a largo plazo en pacientes después de un IM que tienen baja tolerancia al ejercicio.
En este número de la revista, -continúa el editorialista- Hiruma et al informaron sobre un estudio observacional retrospectivo de un solo centro sobre el efecto de la RC integral en pacientes con IAM, centrándose en aquellos con capacidad de ejercicio reducida.
En este estudio, el período de seguimiento medio (± DE) fue de 6,11 ± 4,0 años, aproximadamente el 60% de los pacientes con IAM tuvieron una capacidad de ejercicio reducida y la RC integral redujo significativamente los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) independientemente de la capacidad de ejercicio.
La clase Killip ≥II, los diuréticos al alta y la falta de participación integral en la RC se especificaron como predictores independientes de MACE después de un IAM.
Además, la mejora en el VO 2 máximo después de completar el programa RC no se asoció con MACE.
Los autores especularon que la razón de la mejora a largo plazo en el pronóstico independientemente de la tolerancia al ejercicio al inicio de la RC fue que los efectos de la RC van más allá de las mejoras a corto plazo en la tolerancia al ejercicio; es decir, las intervenciones integrales del componente de RC, como la educación, el asesoramiento y el manejo de enfermedades del paciente, contribuyeron a mejorar los resultados.
Menciona el editorial que Sjölin et al informaron que la participación en RC después de un IAM se asoció con una mayor tasa de éxito en dejar de fumar, concentraciones reducidas de triglicéridos y un aumento de la actividad física diaria al año.
Como se ha mencionado anteriormente, hay que considerar que los pacientes con IAMSEST tienen un peor pronóstico que aquellos con IAMCEST, lo que está influenciado por la presencia de más factores de riesgo coronario siendo que la cardiopatía isquémica es la causa más común de insuficiencia cardiaca aguda en los EE.UU y Japón.
El hecho de que el pronóstico a largo plazo mejoró con la participación en la RC, incluso en pacientes con baja tolerancia al ejercicio o pobre mejoría en la capacidad de ejercicio al finalizar la RC, es crucial porque indica la contribución potencial de la RC a la gestión de riesgos a lo largo de la vida.
Por el contrario, la tasa de participación en RC ambulatoria en el estudio de Hiruma et al fue del 70%, que fue considerablemente más alta de lo informado anteriormente.
Kataoka et al informaron sobre las tendencias en la participación de RC en Japón.
En ese estudio, entre 2013 y 2019, el número de participantes en RC hospitalizados aumentó, pero el crecimiento en el número de pacientes ambulatorios que participaron en RC apenas aumentó en comparación.
Sólo el 7,9% de los pacientes participaron en el programa de RC para pacientes ambulatorios, en comparación con una tasa de participación de pacientes hospitalizados del 44% en aquellos con síndrome coronario agudo.
En los últimos años, la rehabilitación telecardíaca se ha mostrado prometedora como forma de mejorar las tasas de participación, y se ha informado de su eficacia y seguridad en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero se necesitan más pruebas.
* Hiruma T, Nakayama A, Sakamoto J, Hori K, Nanasato M, Hosoda T, Isobe M. Comprehensive Cardiac Rehabilitation Following Acute Myocardial Infarction Improves Clinical Outcomes Regardless of Exercise Capacity. Circ J. 2024 May 24;88(6):982-992. doi: 10.1253/circj.CJ-23-0668. Epub 2024 Apr 17. PMID: 38631882.
** Date A. Comprehensive Cardiac Rehabilitation for Patients With Myocardial Infarction – Impact on Prognosis in Patients With Low Exercise Capacity. Circ J. 2024 May 24;88(6):993-994. doi: 10.1253/circj.CJ-24-0245. Epub 2024 Apr 20. PMID: 38644166.
