Impacto del síncope ortostático y el presíncope en la calidad de vida
Autores canadienses publicaron en la edición del 10 de febrero de 2022 en Frontiers of Cardiovascular Medicine los resultados de una revisión sistemática y un metaanálisis en la que realizaron una evaluación del impacto del síncope ortostático y el presíncope en la calidad de vida de los participantes*. La NOTICIA DEL DÍA comentará sus resultados.
Señalan de inicio que el síncope ortostático (desmayo, pérdida transitoria de la conciencia y el tono postural) y el presíncope (casi desmayo) son manifestaciones comunes de disfunción autonómica que generalmente se desencadenan por la ortostasis.
Se calcula que la incidencia acumulada a lo largo de la vida del síncope ortostático está entre el 20 y el 40 % en la población general, y aunque el síncope y el presíncope son prevalentes en todas las edades, la incidencia alcanza su punto máximo durante la adolescencia y en los adultos mayores.
Aunque la mayoría de las etiologías del síncope ortostático tienen un pronóstico benigno, hasta un tercio de las personas afectadas experimentan episodios recurrentes y graves, y una multitud de estudios han informado que el síncope se asocia con deterioros significativos en la calidad de vida.
Si bien el síncope ortostático es una afección heterogénea, generalmente se produce cuando la compensación cardiovascular autonómica para los cambios de fluidos gravitacionales que ocurren en la postura erguida es inadecuada, lo que compromete el control homeostático de la presión arterial y culmina en hipotensión e hipoperfusión cerebral.
Los trastornos sincopales/presincopales más frecuentes son el síncope vasovagal (VVS por sus siglas en inglés), el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS por sus siglas en inglés), la hipotensión ortostática (OH por sus siglas en inglés) y la hipersensibilidad del seno carotídeo (CSH por sus siglas en inglés).
La forma más prevalente de síncope ortostático es el VVS, que representa ~60 % del total de casos y ~80 % en poblaciones pediátricas.
En pacientes con VVS, los mecanismos de adaptación cardiovascular generalmente compensan la postura erguida durante varios minutos antes de invertirse abruptamente, lo que lleva a una vasodilatación generalizada que puede o no estar acompañada de bradicardia.
La hipotensión y la hipoperfusión cerebral resultantes a menudo se asocian con la intensificación de los síntomas presincopales (mareos, náuseas, palidez, sudoración, visión borrosa, palpitaciones, etc.) que finalmente culminan en síncope.
POTS es el segundo trastorno ortostático más común en niños y adultos jóvenes, caracterizado por síntomas presincopales ortostáticos debilitantes y crónicos (>6 meses) y aumentos excesivos de la frecuencia cardíaca ortostática en ausencia de hipotensión.
Responsable de ~15 % de los casos de síncope ortostático, la OH se refiere a una disminución anormal de la presión arterial al asumir la postura erguida (que cae más de 20/10 mmHg en los 3 minutos posteriores a la bipedestación), que afecta predominantemente a adultos mayores y pacientes con diabetes, hipertensión o enfermedad neurodegenerativa.
La OH ocurre cuando los mecanismos adaptativos cardiovasculares no pueden compensar el estrés ortostático; esto puede ser un reflejo de una interrupción estructural (p. ej., neuropatía o denervación) o funcional (p. ej., medicamentos recetados) de los reflejos autonómicos, conocida como falla autonómica.
Se informa que la CSH es la base de ~30% del síncope ortostático inexplicable en los ancianos.
Es particularmente común en hombres mayores, con una mayor incidencia en aquellos con enfermedades cardiovasculares o trastornos neurodegenerativos.
El mecanismo preciso de la CSH no está claro, pero se presenta con hipotensión profunda y bradicardia con estimulación mecánica u ortostática de los barorreceptores carotídeos que culmina en presíncope y/o síncope.
El impacto del síncope ortostático crónico y el presíncope en la vida diaria puede ser devastador.
Los síntomas presincopales pueden ser graves e implacables; las personas pueden sufrir lesiones relacionadas con caídas, y los eventos recurrentes pueden causar miedo y angustia, y conducir a una menor asistencia a la escuela o participación comunitaria, pérdida del trabajo y pérdida de la independencia.
El proceso de diagnóstico para los pacientes suele ser largo y estresante, ya que el 35 % de los pacientes consultan entre 10 y 20 médicos antes de recibir un diagnóstico y el 10 % permanece sin diagnosticar un año después de presentarse en la clínica.
Por lo general, las investigaciones clínicas se centran en descartar causas menos comunes (pero potencialmente mortales) de los eventos, como arritmia cardíaca o enfermedad cardíaca estructural (síncope cardíaco).
Además, el manejo de estos trastornos es desafiante y, a menudo, ineficaz para prevenir los síntomas por completo. El asesoramiento al paciente y el estilo de vida se consideran recomendaciones de tratamiento primarias, con un enfoque en asegurar al paciente que su condición no pone en peligro su vida.
Muchos estudios han demostrado que la calidad de vida se reduce significativamente en pacientes con síncope ortostático.
La edad máxima de aparición de VVS y POTS es entre los 10 y 15 años; por lo tanto, el inicio de estos perjuicios en la calidad de vida ocurriría predominantemente durante la adolescencia, con el potencial de un impacto a largo plazo.
Si bien estos estudios han demostrado que la calidad de vida se reduce en pacientes con síncope ortostático y presíncope, el impacto global del síncope ortostático en ella aún no está claro.
Los estudios han utilizado una amplia variedad de instrumentos para cuantificar las deficiencias en la calidad de vida, lo que dificulta la conciliación de sus resultados.
Tampoco está claro qué dominios de la calidad de vida se ven afectados predominantemente por el síncope ortostático y el presíncope, cómo difieren estos deterioros entre los trastornos sincopales ortostáticos y qué problemas clave están causando estos impactos.
Para comenzar a responder estas preguntas y, en última instancia, identificar formas de mejorar la calidad de vida de los pacientes con síncope ortostático recurrente y presíncope, se requiere una revisión exhaustiva de la literatura.
En esta revisión sistemática,
(i) se recopilaron e informaeron evidencias sobre el impacto del síncope ortostático y el presíncope en la calidad de vida,
(ii) se evaluó el impacto de los trastornos sincopales ortostáticos en los dominios de la calidad de vida,
(iii) se identificaron los factores clave que influyen resultados de calidad de vida en pacientes con trastornos sincopales ortostáticos, y
(iv) se combinaràn datos, cuando estén disponibles, para comparar la calidad de vida entre personas con trastornos sincopales ortostáticos y datos normativos de la población.
A tales fines se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva de bases de datos académicas (MEDLINE (PubMed), Web of Science, CINAHL, PsycINFO y Embase) (febrero de 2021) para identificar publicaciones revisadas por pares que evaluaron el impacto del síncope vasovagal (VVS), la taquicardia ortostática postural (POTS) o hipotensión ortostática (OH) en la calidad de vida.
Dos miembros del equipo examinaron de forma independiente los registros para su inclusión y extrajeron datos relevantes para los objetivos del estudio.
De 12 258 registros únicos identificados por la búsqueda, 36 estudios cumplieron con los criterios de inclusión (VVS: n = 20; POTS: n = 13; VVS y POTS: n = 1; OH: n = 2);
Se utilizaron 12 instrumentos distintos de CdV.
Se realizaron comparaciones de puntuaciones de CdV entre pacientes con síncope/presíncope y un grupo de control en 16 estudios;
En todos los estudios se observaron alteraciones significativas de la CdV en pacientes con síncope/presíncope. El aumento de la frecuencia de eventos sincopales, el aumento de la gravedad de los síntomas autonómicos y la presencia de trastornos de salud mental y/o comorbilidades se asociaron con puntajes de calidad de vida más bajos.
Una limitación de esta revisión fue la posibilidad de que algunos artículos relevantes no se hayan identificado con la estrategia de búsqueda utilizada.
La ausencia de estándares formales para indexar la calidad de vida y los instrumentos de calidad de vida, así como las inconsistencias en el informe de estas medidas de resultado entre los estudios pueden haber influido en la capacidad para identificar artículos relevantes.
Para minimizar esta posibilidad, se utilizaron criterios de búsqueda amplios y se realizaron búsquedas en cinco bases de datos académicas.
Una segunda limitación se relacionó con la variabilidad en el informe de los datos de calidad de vida entre los estudios. Muchos artículos informaron solo puntajes resumidos de calidad de vida y no informaron los puntajes de dominio del instrumento de calidad de vida elegidos.
Se extrajeron todos los datos relevantes de los manuscritos a medida que se informaron y no se contactó a los autores para obtener información adicional. No se creyó que esta limitación disminuya el valor de los hallazgos.
Una advertencia del presente estudio fue la capacidad limitada para comparar la calidad de vida en pacientes con síncope ortostático en función de la edad, el sexo o la raza porque estos datos rara vez se informaron y hubo pocos estudios sobre trastornos sincopales en adultos mayores.
Otra consideración es que en esta revisión sistemática, se decidió no realizar una evaluación de la calidad de la evidencia de los estudios incluidos, y no se creyó que esta evaluación deba realizarse, dada la pregunta de investigación y metodología utilizadas.
La mayoría de los instrumentos diseñados para evaluar la calidad de la evidencia en las revisiones sistemáticas (p. ej., GRADE, Cochrane RoB 2) estuvieron destinados a revisiones sistemáticas que evaluaron el impacto de una intervención en las medidas de resultados clínicos o para herramientas de diagnóstico o pronóstico.
Estas herramientas no se consideraron adecuadas para el presente estudio, cuyo objetivo fue consolidar y reportar evidencia sobre el impacto del síncope ortostático y el presíncope en la calidad de vida, porque era poco probable que el diseño del estudio haya influido en la calidad de los datos extraídos.
Por ejemplo, en este contexto, los datos de calidad de vida inicial extraídos de un ensayo controlado aleatorio doble ciego no debieran evaluarse como de mayor calidad que los datos de calidad de vida extraídos de un estudio transversal.
No se evaluó formalmente la heterogeneidad en la literatura sintetizada en los metaanálisis porque en todos los casos se encontró que la calidad de vida estaba deteriorada en pacientes con síncope ortostático, con una homogeneidad notable.
Cualquier diferencia en los tamaños del efecto entre diferentes estudios y/o subgrupos se informó adecuadamente. Ciertamente, hubo variables que pueden haber influido en los resultados de la calidad de vida en los estudios, como el tamaño de la muestra, su heterogeneidad y la duración y gravedad de la enfermedad en los pacientes reclutados.
Estas variables se informaron de manera transparente en la revisión sistemática, y es probable que su influencia en los resultados del estudio no fue capturada por instrumentos diseñados para evaluar la calidad de la evidencia en estudios de intervención.
Como conclusiones, el impacto de los trastornos sincopales en la calidad de vida no fue trivial, con un profundo deterioro en los dominios de salud física y mental en comparación con los controles sanos.
Los pacientes con POTS y con una alta frecuencia de episodios experimentaron deterioros particularmente severos en la calidad de vida.
A pesar de la alta prevalencia de síncope ortostático en adultos mayores y la fuerte asociación entre el síncope ortostático y la morbilidad y mortalidad, la calidad de vida sigue siendo poco estudiada en esta población.
Los investigadores y los médicos debieran priorizar la consideración del impacto de los trastornos sincopales ortostáticos en la calidad de vida de los sujetos afectados.
* Hockin BCD, Heeney ND, Whitehurst DGT, Claydon VE. Evaluating the Impact of Orthostatic Syncope and Presyncope on Quality of Life: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2022 Feb 10;9:834879. doi: 10.3389/fcvm.2022.834879. PMID: 35224062; PMCID: PMC8866568.
