Implantación primaria de marcapasos sin cables
Investigadores que se desempeñan en Pakistan, Afganistan y EEUU publicaron en la edición de noviembre de 2023 del Annals of Noninvasive Electrocardiology una revisión sistemática destinada a analizar los resultados de la implantación primaria de marcapasos sin cables (LPM, leadless pacemaker)*, que será motivo de comentarios en la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores señalan de inicio que durante la última década, los marcapasos sin cables (LPM por sus siglas en inglés) se han convertido en una alternativa frecuente a los marcapasos transvenosos (TV‐PM por sus siglas en inglés) tradicionales; sin embargo, no existen datos consolidados sobre la implantación de LPM en emergencias.
Los LPM son un importante avance tecnológico contemporáneo en el campo de la estimulación cardíaca y son factibles en pacientes que requieren la implantación de emergencia de dispositivos de estimulación permanente.
Para las arritmias subyacentes, cuando sea apropiado, esta revisión muestra que los LPM pueden ser una mejor opción que los marcapasos temporales, incluso como tratamiento urgente.
En los últimos 10 años, los marcapasos sin cables (LPM) han proporcionado una alternativa a los marcapasos (PM) transvenosos (TV) tradicionales, mejorando significativamente los resultados asociados con la necesidad de estimulación a largo plazo.
Los LPM tienen un riesgo significativamente menor de complicaciones relacionadas con los cables y los bolsillos que se observan con frecuencia con los marcapasos transvenosos.
Los LPM han mostrado una reducción del 51% de todas las complicaciones en los primeros 6 meses, con hasta un 48%-63% al año.
La evidencia más reciente mostró que los LPM tienen parámetros aceptables durante el seguimiento, con una disminución de los eventos adversos (1,77% al año).
Aquéllos notificados con LPM oscilan entre el 3,8 % y el 12,4 % y son elevados en la población de edad avanzada.
Los LPM de primera generación solo estimulaban el ventrículo, lo que limitaba su uso a la fibrilación auricular con bloqueo y a pacientes con contraindicación para los TV‐PM.
Los LPM de segunda generación son capaces de utilizar estimulación VDD, lo que lleva a una estimulación AV sincrónica, proporcionando una alternativa para los pacientes con bloqueo auriculoventricular (AV).
Los LPM han evitado las complicaciones relacionadas con el acceso a la estimulación transvenosa, pero conllevan sus limitaciones.
Aunque hasta ahora varios estudios han confirmado estos datos en un entorno electivo, se han realizado muy pocas investigaciones sobre la seguridad y viabilidad de la implantación de LPM en una emergencia.
Por lo tanto, esta revisión tuvo como objetivo investigar la viabilidad y los resultados de la implantación de emergencia de LPM en pacientes remitidos para implantación urgente de PM.
Se realizaron búsquedas en bases de datos digitales para esta revisión y se incluyeron cuatro estudios relevantes, que incluyeron 1276 pacientes, con la duración del procedimiento, el tiempo de fluoroscopia, las complicaciones mayores y la mortalidad como resultados primarios y el umbral de estimulación, la impedancia, la detección de LPM y la estancia hospitalaria como resultados secundarios.
González et al. y Marschall et al. mostraron que la duración del procedimiento fue de 180 ± 45 versus 324,6 ± 92 y 39,9 ± 8,7 versus 54,9 ± 9,8, respectivamente.
Zhang et al. demostraron que la duración del procedimiento y el tiempo de fluoroscopia fueron 36 ± 13,4 y 11,1 ± 3,1, respectivamente.
De manera similar, Schiavone et al. exhibieron tiempos intermedios de implantación de 60 (45–80) versus 50 (40–65) y tiempos fluoroscópicos de 6,5 (5–9,7) versus 5,1 (3,1–9).
La estancia hospitalaria fue mayor con un marcapasos de permanente temporal en comparación con la LPM y los parámetros de estimulación no fueron significativamente diferentes en todos los estudios.
Este estudio representó el primer análisis centrado en la implantación de LPM administrada como terapia para el uso de emergencia en indicaciones de marcapasos.
En esta revisión sistemática de cuatro estudios observacionales, se exploró la viabilidad y las tasas de complicaciones de la implantación urgente de LPM, en comparación con otros dispositivos o la implantación electiva de LPM.
Los principales hallazgos del estudio se pueden resumir de la siguiente manera:
(i) la implantación de LPM es una opción factible para la implantación urgente para el tratamiento de bradiarritmias graves como estrategia de tratamiento urgente,
(ii) la implantación de LPM se correlacionó con una menor mortalidad y una menor tasa de complicaciones mayores,
(iii) la implantación del LPM demostró tiempos de procedimiento, estancia hospitalaria y tiempo de fluoroscopia bajos, pero un estudio demostró más tiempo de procedimiento en un entorno urgente, y
(iv) los parámetros de estimulación fueron comparables tanto en comparación con otros dispositivos electrónicos cardíacos implantables como Implantación electiva de LPM.
Los TV‐PM son una opción de tratamiento establecida para el tratamiento de la bradicardia, incluso en implantes de emergencia.
En años anteriores, los LPM han evolucionado hasta convertirse en la forma contemporánea de terapia de estimulación permanente, particularmente en pacientes que requieren MP unicamerales.
La observación de complicaciones relacionadas con los dispositivos, incluidas fracturas de cables, infecciones de bolsas y cables, y complicaciones venosas, ha llevado a la llegada de los LPM y los sistemas desfibriladores.
El LPM tiene numerosas ventajas sobre los TV‐PM, especialmente en pacientes sometidos a extracciones de cables.
Confiere un menor riesgo de infección del dispositivo, puede evitar la formación de bolsas y el acceso venoso.
En pacientes seleccionados, un LPM puede considerarse una alternativa a un TV‐PM cuando el paciente necesita soporte de estimulación continua.
Los estudios incluidos en esta revisión sugieren que los LPM se toleran bien en todos los grupos de edad, incluidos los ancianos y los muy ancianos.
Estudios anteriores han mostrado preocupaciones sobre la perforación del cable en pacientes de edad avanzada con implantación de LPM.
Por lo tanto, las LPM generalmente se han restringido a un grupo altamente seleccionado de pacientes, incluso en entornos electivos.
Sin embargo, dados los resultados acumulativos de esta revisión, creemos que todos los pacientes con indicaciones urgentes para la implantación de un marcapasos podrían beneficiarse de los LPM en lugar de otros dispositivos o MP temporales.
La tasa general de complicaciones es menor en comparación con otros dispositivos, a pesar del efecto de la curva de aprendizaje de los operadores involucrados.
En la actualidad, ningún ensayo aleatorio ha evaluado directamente el rendimiento y la seguridad de LPM con dispositivos convencionales y todos los datos se derivaron de estudios observacionales que utilizaron cohortes históricas de dispositivos convencionales.
En un estudio reciente, los resultados del estudio de cobertura longitudinal con desarrollo de evidencia sobre el marcapasos sin cables micra (Micra CED) demostraron el perfil de seguridad de LPM, en comparación con los dispositivos tradicionales.
No se observaron diferencias en la tasa de complicaciones a los 30 días entre los dos grupos.
En el análisis de las tasas de complicaciones a los seis meses, la LPM obtuvo mejores resultados en comparación con la TV‐PM.
Históricamente, el modo de estimulación disponible en PLM era VVI-R, por lo que la indicación para el uso de LPM se limitaba a pacientes con fibrilación auricular con bloqueo auriculoventricular concomitante, pacientes con disfunción del nódulo sinusal y pacientes del grupo de edad geriátrico con un bajo nivel de movilidad. .
Sin embargo, tras la llegada de los LPM contemporáneos, se puede considerar la implantación de estos dispositivos en pacientes con bloqueo AV.
La sincronía AV se puede lograr mediante el acelerómetro utilizado para la adaptabilidad de la frecuencia, que también puede rastrear la actividad mecánica auricular.
El subestudio del sensor del acelerómetro micra (MASS y MASS2) mostró la viabilidad del seguimiento de la actividad mecánica auricular y confirmó la eficacia y seguridad de este algoritmo.
Las posibles limitaciones de esta revisión fueron las siguientes:
(i) hubo escasez de literatura sobre la pregunta de la revisión y los únicos estudios disponibles fueron estudios de cohortes observacionales, lo que limitó la relación causa-efecto entre la LPM y las complicaciones,
(ii) no se puede evaluar la experiencia de los diferentes operadores en todas las investigaciones incluidas y esto puede haber introducido un sesgo de selección en los grupos de pacientes, y
(iii) el tamaño de la muestra era demasiado pequeño para una revisión cuantitativa y se necesitan estudios observacionales más amplios y ensayos controlados aleatorios para evaluar la seguridad. y eficacia de los LPM en situaciones de emergencia.
Concluyendo, los autores indican que los LPM son un importante avance tecnológico contemporáneo en el campo de la estimulación cardíaca y son factibles en pacientes que requieren la implantación de emergencia de dispositivos de estimulación permanente.
Para las arritmias subyacentes, cuando sea apropiado, esta revisión muestra que los LPM pueden ser una mejor opción que los PM temporales, incluso como tratamiento urgente.
* Noor TA, Rana MOR, Kumari S, Umer B, Malik J, Ashraf A, Faraz M, Hussain T, Awais M, Mehmoodi A, Hayat A. Outcomes of primary leadless pacemaker implantation: A systematic review. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2023 Nov;28(6):e13084. doi: 10.1111/anec.13084. Epub 2023 Aug 22. PMID: 37606307; PMCID: PMC10646376.
