Implante de CDI usando estrategia transvenosa intermuscular póstero-lateral
En la edición del 17 de noviembre del JICE fue publicado un case report de autores miembros de LAHRS cuya importancia radica en tratarse de una estrategia novedosa para la implantación de dispositivos en situaciones difíciles, según la consideración que hacen los propios investigadores que llevaron adelante el procedimiento, que utilizaron una vía transvenosa intermuscular posterolateral para la Inserción de un DAI*.
Se trataba de un paciente muy delgado de 30 años portador de una miocardiopatía hipertrófica con un DAI implantado inicialmente hacía 20 años, cuando aún era un niño de 10, utilizado como prevención secundaria, con múltiples episodios de taquicardia ventricular que requirieron ATP y que desarrolló a posteriori múltiples erosiones del bolsillo del dispositivo a pesar de la colocación retropectoral del generador.
Los cultivos de bolsillo fueron siempre negativos aunque sin embargo, no se pudo descartar una infección local. En el año 2012, se le implantó un cable transauricular mediante minitoracotomía y el dispositivo se tunelizó hasta la pared abdominal.
En 2020, se sometió a un reemplazo de generador por un desprendimiento involuntario dej electrodo. Debido a la colocación quirúrgica, no fue posible reposicionar el cable.
El tejido extremadamente cicatrizado en ambas áreas subclaviculares impidió el reimplante. Se realizó un nuevo procedimiento mediante incisión de pectoral bajo y punción venosa axilar baja con abducción del brazo izquierdo. Se avanzó un cable de desfibrilador de fijación activa de bobina simple de 65 cm (Plexa ProMRI, Biotronik) hasta el vértice del ventrículo derecho donde se confirmaron los parámetros del cable; luego se fijó al músculo pectoral.
Se realizó una segunda incisión lateral a lo largo del borde del latissimus dorsi y se creó un bolsillo intermuscular entre aquel y el serrato anterior, en una ubicación más alta que la utilizada para el implante intermuscular del CDI subcutáneo.
Se prefirió esta ubicación debido a una mejor configuración de vector de choque. El cable se tunelizó hasta el bolsillo y se conectó al generador (Intica 5VR-T, Biotronik).
La imagen de rayos X permitió constatar la posición final del electrodo y el generador. La prueba DFT fue exitosa a 20 J. El generador no se notó después de cerrar ambas incisiones.
No hubo complicaciones a los 3 meses de seguimiento.
Hay informes previos de acceso venoso axilar bajo, pero la colocación del generador se ha limitado tanto al plano retropectoral como al subcutáneo lateral bajo.
Es importante señalar que los pacientes más grandes pueden necesitar cables más largos, siendo el cable más largo actualmente disponible de 97 cm de longitud.
Según consideran los autores, esta es la primera descripción de esta estrategia de implante que destaca la viabilidad de realizarlos en forma transvenosos con la colocación de un dispositivo posterolateral concomitante utilizando un bolsillo de dispositivo intermuscular para generadores más grandes como el DAI y el TRC-D en pacientes con IMC bajo, una anatomía venosa patente y condiciones en las que se prefiere tener capacidades óptimas para la estimulación.
* Alfie A, Speranza R, Ramos Barrios A, de Zuloaga C, Vergara G, Costa G. Postero-lateral intermuscular transvenous ICD insertion: a novel approach for device implantation in challenging scenarios. J Interv Card Electrophysiol. 2020 Nov 17. doi: 10.1007/s10840-020-00917-5. Epub ahead of print. PMID: 33201369.
