Implante de dispositivos subcutáneos en pacientes con indicaciones límite
Autores alemanes publicaron en junio de 2020 en el órgano oficial de la Sociedad alemana de Cardiología, el Clinical Research in Cardiology los resultados de su experiencia respecto al rendimiento del DAI totalmente subcutáneo en indicaciones límite en las que hubo incertidumbre respecto al implante*,
El S-ICDTM (Boston Scientific, Natick, Massachusetts) se ha establecido como una opción de tratamiento valiosa en la prevención de la MS para una amplia gama de enfermedades cardíacas subyacentes.
El número de implantes de S-ICDTM aumenta continuamente. Las razones de este aumento son los beneficios potenciales del sistema subcutáneo en comparación con los sistemas ICD transvenosos, ya que no hay colocación de cables intracardíacos, por lo que se reduce el riesgo de trombosis y endocarditis.
Los resultados e informes positivos han dado lugar a una recomendación de clase IIa para el S-ICD en las guías actuales.
Si bien la principal preocupación acerca del S-ICDTM es la administración de descargas inadecuadas debido a la sobredetección de las ondas T o incluso las ondas P y la opción que falta para la estimulación antitaquicardia (ATP), el principal problema de los sistemas ICD transvenosos son los infecciones relacionadas que ocurren en aproximadamente el 6% de todos los pacientes y falla del cable que ocurre incluso en el 17% según un gran estudio holandés a largo plazo.
Especialmente en pacientes con una indicación límite que se ve influenciada por la historia individual además de las meras recomendaciones de la guía, es importante tener en cuenta que son posibles un mínimo de complicaciones.
Hasta la fecha, no existen estudios que examinen explícitamente estos casos que requieran una gran cantidad de opciones terapéuticas equilibradoras individuales.
Sin embargo, existe la necesidad de pruebas de la terapia con dispositivos en estos pacientes, de modo que también los pacientes con niveles de recomendación distintos a los de clase I o IIa puedan beneficiarse de la implantación de un ICD.
Por ejemplo, Kusumoto et al. resumió varias situaciones clínicas en las que los implantes de DAI podrían ser útiles, aunque estos pacientes no estaban suficientemente representados en grandes ensayos clínicos.
En algunos pacientes, la decisión a favor o en contra del implante de un DAI es particularmente difícil debido a los datos inconsistentes sobre el riesgo de taquiarritmias ventriculares o muerte cardíaca súbita, entidades raras, antecedentes médicos o familiares especiales o deseos de los pacientes.
Se desconoce si la toma de decisiones en estos casos límite se ha facilitado con la nueva opción de un S-ICDTM.
Todos los pacientes con un S-ICDTM mplantado sin una recomendación de clase I o IIa para la profilaxis primaria de muerte súbita cardíaca en las guías actuales (n = 30 pacientes) en el registro S-ICDTM de gran escala y unicéntrico (n = 249 pacientes) fueron incluidos en este estudio.
Las características basales, las descargas adecuadas e inapropiadas y las complicaciones se documentaron en un seguimiento medio de 40 meses.
En todos los pacientes se realizó la implantación de S-ICDTM para la prevención primaria de la MS. De los 30 pacientes con una edad media global de 40,5 ± 15,6 años, 17 eran varones (57%).
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media fue del 54,5 ± 9,9%.
La indicación fue muy variable y varió desde cardiopatía estructural, TVNS y FEyVI > 35% hasta pacientes con taquicardia ventricular polimórfica no sostenida (nsVT) y sospecha de síncope.
Durante el seguimiento, seis episodios de taquiarritmias ventriculares sostenidas y cuatro episodios de fibrilación ventricular (FV) terminaron adecuadamente en tres pacientes (10%).
Dos de estos pacientes fueron implantados por TVNS polimórfica y síncope previo sin cardiopatía estructural.
En tres pacientes, la sobredetección de la onda T y en un paciente también la sobredetección de la onda P dieron como resultado una descarga inapropiada (cinco en total), dos episodios adicionales de sobredetección terminaron antes de la administración de la descarga.
No hubo infecciones relacionadas con el sistema. En cinco pacientes se realizó el reemplazo del dispositivo subcutáneo debido al agotamiento de la batería (cuatro regulares, uno prematuro).
En cinco pacientes, se realizaron procedimientos de ablación después de la implantación (cuatro por latidos extra ventriculares sintomáticos frecuentes, uno por aleteo auricular).
En dos pacientes fue necesario el cambio a un sistema transvenoso debido a la necesidad de estimulación antibradicardia.
En conclusión, en este estudio el uso del S-ICDTM fue seguro en pacientes con indicación dudosa o poco clara de implantación de DAI.
Es de destacar que durante un seguimiento medio relativamente corto hubo varias terapias apropiadas, especialmente para la FV en estos pacientes. Por otro lado, la sobredetección también ocurrió en aproximadamente el 10% de los pacientes, mientras que los problemas del electrodoo no fueron problemáticos en este colectivo.
La implantación de S-ICDTM puede considerarse como una posible alternativa en casos de indicaciones límite e incertidumbre clínica cuando se toma la decisión sobre la implantación de un DAI.
La incidencia de arritmias fue bastante alta y consistió principalmente en FV. Sin embargo, la educación del paciente parece incluso más importante, ya que también existe un riesgo considerable de terapias inapropiadas.
* Willy K, Reinke F, Bögeholz N, Köbe J, Eckardt L, Frommeyer G. Performance of the entirely subcutaneous ICD in borderline indications. Clin Res Cardiol. 2020 Jun;109(6):694-699. doi: 10.1007/s00392-019-01558-z. Epub 2019 Oct 4. PMID: 31586219.
