Implementación de cirugía endoscópica de reemplazo de válvula mitral mínimamente invasiva con tecnología de sutura automatizada
Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Trasplante y Vascular de la Facultad de Medicina de Hannover, Alemania, en la División de Ciencias Médicas de la Universidad de Oxford, Reino Unido, en el Departamento de Cirugía Cardíaca del Centro Médico Europeo Interbalcánico de Salónica, Grecia y en el Departamento de Cirugía Cardíaca del Hospital Universitario de Bonn, Alemania, publicaron en la edición de marzo – abril de 2024 de Innovations de Filadelfia, sus reflexiones referentes a la implementación de una técnica de cirugía endoscópica de reemplazo de válvula mitral mínimamente invasiva con tecnología de sutura automatizada para pacientes portadores de patología valvular.
Señalaron, a manera de introducción, que durante la última década, el campo médico ha adoptado cada vez más técnicas quirúrgicas menos invasivas y que preservan los huesos, ofreciendo a los pacientes numerosos beneficios, como reducción del trauma quirúrgico, tiempos de recuperación más rápidos y mejores resultados cosméticos.
Este cambio fue particularmente significativo en el contexto de la rápida evolución de las tecnologías transcatéter y la expansión de los tratamientos intervencionistas a grupos de pacientes de riesgo moderado y bajo.
A medida que las tecnologías transcatéter y otros tratamientos intervencionistas continúan avanzando y ampliando sus indicaciones, las disciplinas quirúrgicas tradicionales se encuentran en una encrucijada.
El imperativo es claro: la cirugía cardíaca debería adaptarse al progreso técnico.
La adopción de enfoques quirúrgicos menos invasivos no sólo puede mejorar la atención al paciente sino también reducir las estancias hospitalarias y en las unidades de cuidados intensivos (UCI), reduciendo así los costos generales de atención médica.
Durante los últimos 20 años, varias instituciones han informado su experiencia con procedimientos de válvula mitral mínimamente invasivos y han demostrado su no inferioridad en cuanto a supervivencia, morbilidad y seguridad posoperatorias en comparación con los métodos quirúrgicos convencionales.
Sin embargo, la adopción generalizada de la cirugía con un traumatismo mucho menos iatrogénico se ha visto obstaculizada por varios desafíos, incluidos los temores de los cirujanos sobre la mayor complejidad técnica y la pronunciada curva de aprendizaje asociada con estos procedimientos.
En este artículo, los autores ofrecieron algunas ideas sobre el desarrollo de su enfoque mínimamente invasivo para la cirugía de la válvula mitral con menos trauma quirúrgico debido a incisiones aún más pequeñas sin retractores óseos rígidos.
Demostraron cómo el uso de dispositivos de sutura automatizados y la videoendoscopia moderna pueden ofrecer esta opción quirúrgica a casi todos los pacientes en todo el espectro de riesgo, lo que permite una reducción significativa del tiempo operatorio y una precisión de puntada superior sin contacto con materiales cortantes.
Como quedó dicho, en el panorama cambiante de la cirugía cardíaca, este artículo exploró el potencial de los procedimientos de reemplazo de la válvula mitral mínimamente invasivos como una alternativa viable a las técnicas quirúrgicas convencionales.
Aprovechando los avances en los dispositivos de sutura automatizados y la videoendoscopia, este trabajo tuvo como objetivo demostrar que los enfoques mínimamente invasivos se pueden aplicar en un amplio espectro de escenarios quirúrgicos.
Aquí los autores destacaron el diagnóstico preoperatorio y las técnicas operativas, con un enfoque en la minitoracotomía anterolateral infraaxilar como punto de acceso.
La técnica implementada utiliza tecnología de la empresa LSI SOLUTIONS ® (Victor, NY, EE. UU.), incluido el dispositivo RAM ® para sutura automática, que tiene un diseño ergonómico y características de seguridad.
RAM® es un dispositivo automático para sutura valvular, con aguja doble que puede colocar un punto de sutura horizontal con pledget en un solo disparo.
Asimismo, Los pledgets quirúrgicos (PTFE) son mallas no absorbibles de un solo uso que se esterilizan con oxido de etileno.
Estos fieltros se utilizan durante la reparación de deficiencias septales del corazón, la colocación de tejido, la reparación de tejido y la cirugía cardiovascular, para apoyar la sutura quirúrgica.
Las capacidades del dispositivo se ven mejoradas aún más por el dispositivo SEW-EASY® , el RAM® RING y el dispositivo COR-KNOT MINI® , que agilizan el manejo y la fijación de las suturas.
Este trabajo describió cómo estos avances tecnológicos pueden mitigar las preocupaciones sobre la complejidad técnica y las curvas de aprendizaje, fomentando así una adopción más amplia de técnicas mínimamente invasivas.
Los beneficios clínicos pueden incluir una reducción del trauma quirúrgico, una recuperación más rápida y útil, lo que la convierte en una opción convincente en una era de intervenciones transcatéter promovidas agresivamente.
De esta manera, en las últimas décadas, ha habido un cambio transformador en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con valvulopatías cardíacas.
Se ha integrado cuidadosamente una variedad de técnicas mínimamente invasivas en la práctica quirúrgica habitual, obteniendo elogios por sus resultados hemodinámicos y cosméticos superiores.
Estos avances no sólo han ganado el favor de los pacientes sino que también han sido respaldados por los cardiólogos remitentes.
Múltiples estudios clínicos han corroborado los beneficios de una cirugía valvular menos invasiva, incluidos tiempos de recuperación más rápidos, reducción del dolor posoperatorio, estancias hospitalarias y en la UCI más cortas, menos transfusiones de sangre y, en última instancia, menores costos de atención médica.
Ensayos clínicos recientes han validado aún más la eficacia de la cirugía de válvula mitral menos invasiva, demostrando que está a la par, si no superior, a los enfoques quirúrgicos tradicionales.
Un esfuerzo histórico de Berretta et al. ha establecido un estándar internacional para la cirugía de la válvula mitral mínimamente invasiva, demostrando resultados excepcionales en grupos de pacientes de riesgo bajo, riesgo intermedio y alto según los datos del Registro Internacional Mini-Mitral.
A pesar de las convincentes ventajas y el creciente conjunto de evidencia que respalda técnicas quirúrgicas más suaves para preservar el esternón, la integración en la cirugía cardíaca convencional ha sido lenta.
Las dudas iniciales entre los cirujanos surgieron de preocupaciones sobre una curva de aprendizaje pronunciada y tiempos prolongados de CEC (circulación extra corpórea) y pinzamiento cruzado, que se percibieron como riesgos adicionales para los pacientes y han sido citados como predictores independientes de morbilidad y mortalidad posoperatoria.
Sin embargo, los avances en la tecnología, particularmente los dispositivos de sutura automatizados, han comenzado a aliviar algunas de estas preocupaciones.
Un estudio multicéntrico realizado por Malvindi et al. destacaron una reducción notable en los tiempos de CEC y de pinzamiento cruzado cuando se emplean procedimientos de válvula mitral menos invasivos a través de acceso infraaxilar, en comparación con las técnicas tradicionales mínimamente invasivas.
La propia experiencia de los autores, corrobora estos hallazgos; la integración de tecnologías de sutura automatizadas, como los dispositivos RAM y SEW EASY, ha simplificado el proceso quirúrgico, permitiendo una colocación de sutura rápida y confiable incluso en espacios quirúrgicos remotos y confinados.
Estos dispositivos se han implementado con éxito en más de 600 pacientes en todo el mundo, lo que refuerza su eficacia y confiabilidad en la práctica clínica.
Malvindi et al. también destacaron que el uso de un acceso menos invasivo no comprometió el tipo de prótesis valvular utilizada ni las técnicas de reparación empleadas en la válvula mitral.
El acceso infraaxilar es muy versátil y aplicable para cualquier tipo de procedimiento valvular.
Además, la elección de un acceso menos invasivo no tuvo impacto negativo en el número de procedimientos concomitantes de válvula tricúspide.
Los cirujanos con amplia formación en procedimientos mínimamente invasivos de la válvula aórtica y mitral pueden encontrar que la curva de aprendizaje es relativamente plana.
Como lo señalan los estudios de Pitsis et al. y Bakhtiary et al. al centrarse en la cirugía de la válvula aórtica mínimamente invasiva, los cirujanos suelen adaptarse a estas nuevas técnicas en tan solo 5 a 10 casos.
Por otro lado, los cirujanos que no están expuestos regularmente a métodos mínimamente invasivos pueden necesitar un período más largo para acostumbrarse al entorno quirúrgico más confinado.
Debido al hecho de que cualquier técnica convencional de reemplazo de válvula se puede imitar con el dispositivo RAM, el proceso de adaptación a la nueva tecnología de sutura no lleva tanto tiempo.
Sin embargo, el rango de movimiento mejorado del dispositivo RAM, junto con un manejo superior de la sutura a través del RAM Rack y anchos de puntada personalizables para adaptarse a la anatomía individual del paciente, facilita un dominio más rápido de estas técnicas mínimamente invasivas.
De manera realista, lograr un nivel cómodo de competencia en este entorno quirúrgico especializado se puede lograr en menos de 10 casos.
El Dispositivo RAM se puede aplicar igualmente sobre cualquier prótesis valvular, proporcionando una implantación fácil y segura.
La definición de cirugía de reemplazo de válvula mitral mínimamente invasiva continúa evolucionando.
En el centro de desempeño de los autores consideran que los procedimientos realizados a través de incisiones no esternotomías menores de 6 cm, preferiblemente con videoendoscopia, son mínimamente invasivos.
El abordaje mínimamente invasivo infraaxilar reduce significativamente el traumatismo de la pared torácica, dejando al paciente sin cicatrices postoperatorias fácilmente aparentes.
En algunas manos, los procedimientos mínimamente invasivos mediante minitoracotomía lateral son conocidos por causar un dolor posoperatorio significativo debido a una retracción extensa que daña las costillas o compromete los nervios torácicos por los puertos para los instrumentos endoscópicos.
Dado que no se utilizan retractores óseos rígidos durante los procedimientos mínimamente invasivos, es posible reducir el dolor posoperatorio evitando lesiones por compresión ósea.
También se puede disminuir el número de incisiones necesarias para los instrumentos endoscópicos y las imágenes.
Incluso con un dolor postoperatorio significativamente menor en comparación con la cirugía tradicional menos invasiva de la válvula mitral, todavía se prefiere ofrecer a cada paciente apoyo analgésico adicional con un anestésico local (p. ej., bupivacaína durante las primeras 24 h después de la operación).
Es importante reconocer el mayor riesgo quirúrgico en pacientes que presentan MAC (por sus siglas en inglés de concentración alveolar mínima) grave.
Una de las complicaciones intraoperatorias graves más temidas en estos pacientes es la rotura anular, especialmente en pacientes que requieren descalcificación y desbridamiento anular extensos.
Durante la colocación de las suturas anulares, se puede reducir la tensión innecesaria de la sutura utilizando la tecnología de sutura automatizada RAM.
Además, el dispositivo RAM, si es necesario, proporciona una mordida más profunda y más fuerte, como un punto normal, evitando la rotación de la aguja en el plano anular calcificado.
No sólo se puede aplicar una tensión similar simultáneamente a ambos puntos de colchonero, evitando la tensión adicional en cada punto, sino que también se puede reducir la profundidad de la mordida sosteniendo el dispositivo RAM ligeramente fuera del plano anular para crear una mordida más superficial si deseado.
Un autor, con éxito reciente operando a pacientes con MAC grave, ha desarrollado un método útil para suturar los anillos calcificados utilizando tecnología RAM.
Se anticipa la publicación de esta técnica en evolución y sus resultados prometedores para pacientes con MAC después de experiencia clínica adicional.
El impacto positivo de los procedimientos mínimamente invasivos en el beneficio de la cirugía cardíaca es evidente.
La incorporación de la tecnología de sutura RAM, que ofrece tiempos de pinzamiento cruzado y CEC aún más cortos, menos trauma quirúrgico, estancia más corta en la UCI, menos infecciones profundas de las heridas y, por lo tanto, una recuperación más rápida, contribuye a la reducción directa de costos.
Debido a la implementación exitosa de los métodos mínimamente invasivos en la práctica clínica y al suministro de este tratamiento de alta calidad y de forma regular, la reputación del hospital entre la sociedad médica está aumentando.
Esto conduce a un aumento significativo de las derivaciones cardiológicas no sólo para procedimientos endoscópicos, lo que posteriormente se traduce en un balance de costes positivo.
Como conclusiones, los autores expresan que a medida que el campo de la cirugía cardíaca continúa evolucionando, particularmente con el aumento de las intervenciones transcatéter y la ampliación de las indicaciones para incluir grupos de pacientes de menor riesgo, la integración de técnicas mínimamente invasivas en la práctica clínica estándar se ha vuelto imperativa para una atención óptima al paciente.
Los beneficios para la salud de estos enfoques mínimamente invasivos están bien documentados y ofrecen tasas de mortalidad y morbilidad posoperatorias más bajas junto con una seguridad procesal comprobada.
Los cirujanos que ofrecen opciones menos traumáticas a los pacientes ofrecen las ventajas más convincentes del tratamiento quirúrgico, lo que les permite seguir siendo competitivos en un panorama médico que cambia rápidamente.
Por lo tanto, no debería haber renuencia dentro de la comunidad quirúrgica a aventurarse más allá de los métodos tradicionales y adquirir experiencia en técnicas mínimamente invasivas.
Las tecnologías de vanguardia, como los dispositivos de sutura automatizados, junto con sistemas avanzados de gestión de sutura intraoperatoria, retractores de tejidos blandos y excelentes imágenes videoscópicas, ofrecen un apoyo invaluable para aplanar la curva de aprendizaje.
Estas innovaciones permiten la aplicación de métodos quirúrgicos mínimamente invasivos en todo el espectro de riesgo quirúrgico, lo que refuerza aún más el imperativo de su adopción.
* Zubarevich A, Arjomandi Rad A, Beltsios E, Salman J, Pitsis A, Popov AF, Schmack B, Bakhtiary F, Ruhparwar A, Weymann A. Implementation of Endoscopic Minimally Invasive Mitral Valve Replacement Surgery With Automated Suturing Technology. Innovations (Phila). 2024 Mar-Apr;19(2):196-203. doi: 10.1177/15569845241237537. Epub 2024 Apr 4. PMID: 38576096.
