Implicaciones pronósticas del strain auricular izquierdo en la válvula aórtica bicúspide con insuficiencia aórtica crónica
Autores chinos que se desempeñan en el Departamento de Ultrasonido del Hospital Union, de la Facultad de Medicina de Tongji, Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, y del Centro de Investigación Clínica de Imágenes Médicas en la Provincia de Hubei, Wuhan, Provincia de Hubei, China, publicaron en la edición del 19 de marzo de 2024 del Journal of American Heart Association los resultados de un estudio que analizó el rol del strain ecocardiográfico de la aurícula izquierda ante la presencia de una válvula aórtica bicúspide acompañada de insuficiencia aórtica crónica*.
- El strain del reservorio auricular izquierdo deteriorado tiene el potencial de incorporarse al sistema de puntuación con marcadores de imagen establecidos para mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con válvula aórtica bicúspide e insuficiencia aórtica significativa.
La válvula aórtica bicúspide (VAB ó BAV por sus siglas en inglés) es un defecto cardíaco congénito común que se observa en entre el 1% y el 2% de la población general.
Debido a la malformación de las valvas asimétricas por falta de coaptación estable, los individuos con VAB a menudo se consideran un grupo de riesgo de desarrollar insuficiencia aórtica (RA -regurgitación aórtica- ó AR por sus siglas en inglés) significativa (de moderada a grave).
La AR crónica se presenta inicialmente con dilatación compensatoria de la cámara del ventrículo izquierdo (VI) e hipertrofia excéntrica, pero eventualmente compromete la función diastólica y sistólica del VI.
Sin embargo, el daño cardíaco causado por la AR no se limita al VI, ya que la remodelación de la aurícula izquierda (LA por sus siglas en inglés) relacionada con la AR y la función dañada también se correlacionan con eventos adversos.
El strain de la AI derivada de la ecocardiografía Speckle‐tracking es un marcador crucial de la disfunción de la AI debido a su fuerte asociación con una mayor rigidez de la AI.
En particular, el strain del reservorio de LA (LARS por sus siglas en inglés de LA reservoir strain) cuantifica la distensibilidad de la LA (aurícula izquierda) y sirve como métrica para la fibrosis auricular.
Desde las primeras etapas de la disfunción diastólica del VI, la adaptación de la AI sigue estructural y funcionalmente para modular el llenado del VI.
La evidencia respalda que LARS se correlaciona con las presiones de llenado del VI medidas mediante cateterismo invasivo del corazón izquierdo.
En consecuencia, LARS ha demostrado una alta capacidad discriminativa en el diagnóstico de la disfunción diastólica del VI.
Varios estudios han informado que LARS tiene un valor pronóstico incremental para el peor pronóstico de la insuficiencia mitral orgánica o funcional y la estenosis aórtica.
De hecho, en el contexto de la enfermedad valvular, el strain de AI puede surgir como un marcador pronóstico superior, ya que podría integrar elementos de la estructura, función y hemodinámica de la cámara.
Sin embargo, las implicaciones pronósticas de LARS en cohortes de insuficiencia aórtica siguen siendo poco conocidas, particularmente en poblaciones con VAB.
Estudios previos han demostrado que los pacientes con VAB pueden presentar una mayor prevalencia de disfunción diastólica del VI en comparación con aquellos con válvula aórtica tricúspide.
Con este fin, la evaluación de LARS y su utilidad pronóstica puede ser particularmente pertinente para pacientes con VAB y AR.
Por lo tanto, los autores buscaron determinar el valor pronóstico de LARS en pacientes con VAB y AR significativa.
En síntesis, el strain del reservorio auricular izquierdo (LARS) es un nuevo biomarcador de imagen de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
Este estudio tuvo como objetivo examinar las implicaciones pronósticas de LARS en pacientes con válvula aórtica bicúspide e insuficiencia aórtica significativa (de moderada a grave).
A tales fines, se inscribieron prospectivamente un total de 220 pacientes con válvula aórtica bicúspide e insuficiencia aórtica significativa.
LARS y la tensión longitudinal global del ventrículo izquierdo se derivaron de la ecocardiografía speckle tracking.
El criterio de valoración fue una combinación de mortalidad por todas las causas, hospitalización por insuficiencia cardíaca y reparación o reemplazo de la válvula aórtica.
Se utilizó el valor umbral de LARS <24% para identificar la mecánica auricular izquierda deteriorada según resultados previos.
Durante una mediana de seguimiento de 364 (rango intercuartil, 294–752) días, 46 pacientes (20,9%) alcanzaron los criterios de valoración compuestos.
En el análisis multivariado de Cox, el deterioro de LARS (índice de riesgo ajustado, 2,08 [IC 95 %: 1,05–4,11]; P = 0,036) fue un predictor estadísticamente significativo de los puntos finales compuestos después del ajuste por otros predictores estadísticamente significativos.
Finalmente, agregar LARS alterada a otros predictores estadísticamente significativos (clase funcional de la New York Heart Association y tensión longitudinal global del ventrículo izquierdo) mejoró significativamente la χ 2 global (de 32,19 a 36,56; P = 0,037) y la reclasificación (índice de reclasificación neta continua = 0,55; P <0,001) del modelo de predicción.
En el presente estudio, los principales hallazgos fueron los siguientes:
(1) la alteración de LARS es común en pacientes con BAV y AR significativa;
(2) estos pacientes con LARS alterada presentan un mayor riesgo de criterios de valoración compuestos; y
(3) la alteración de LARS se correlaciona con criterios de valoración compuestos, independientemente de otros índices clínicos y ecocardiográficos en esta población de estudio.
El presente ensayo clínico reveló que la alteración de LARS es común en pacientes con BAV y AR significativa, y 74 pacientes (33,6 % del total de individuos) demostraron una LARS <24 %.
Además, los pacientes con LARS alterada tuvieron una peor función miocárdica en comparación con aquellos con LARS normal.
Y los pacientes con criterios de valoración compuestos tuvieron un LARS más bajo que aquellos sin ellos.
La AR crónica se caracteriza por sobrecarga de presión y volumen del VI.
Según la ley de Laplace, se produce un aumento posterior de la tensión de la pared del VI.
A medida que la AR empeora, el aumento continuo del strain de la pared del VI conduce al deterioro de la estructura y función del miocardio.
Tradicionalmente, esto ocurre a pesar del merecido enfoque en los parámetros del VI (FEVI, LVGLS –left ventricular global longitudinal strain– e índice de volumen telesistólico del VI) como predictores de los resultados clínicos en la AR crónica.
Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los pacientes con AR también tienen manifestaciones de dilatación de la AI y deterioro de LARS.
Por lo tanto, el deterioro cardiomiopático por AR puede no limitarse exclusivamente al VI sino también a la AI.
Teóricamente, la AI está anatómicamente conectada al VI y funciona como un modulador del llenado del VI en diferentes fases cardíacas para preservar el gasto cardíaco.
Por lo tanto, la presión de llenado del VI continuamente aumentada en AR se transmitiría de regreso a la AI a través de la conexión auriculoventricular.
En consecuencia, la AI debe moverse con más fuerza para resistir la elevada presión de llenado del VI, lo que puede causar la pérdida de distensibilidad de la pared auricular y la disminución de LARS.
Histológicamente, la aparición y progresión de la fibrosis auricular son altamente susceptibles al aumento de la poscarga de la AI de pared delgada, que acelera la reducción de LARS.
La adaptación funcional y microestructural de la AI en respuesta a presiones de llenado elevadas del VI puede ser el principal mecanismo fisiopatológico para la marcada disminución de LARS en pacientes con VAB y AR significativa.
La disfunción diastólica del VI es un predictor independiente establecido de resultados adversos en diversas afecciones cardiovasculares.
En la práctica clínica, el volumen máximo de la AI es uno de los pilares para evaluar la función diastólica del VI.
Sin embargo, la función de la AI puede no ser totalmente paralela a los cambios en el volumen de la AI, que preceden a las alteraciones independientemente del cambio morfológico de la AI.
Es importante destacar que estudios recientes han destacado que LARS es notablemente superior para categorizar la función diastólica del VI y predecir la enfermedad cardiovascular que el volumen de la AI.
Investigaciones previas han relacionado LARS con el pronóstico en diferentes poblaciones.
Choi et al analizaron el valor pronóstico de LARS en 287 pacientes con amiloidosis cardíaca y demostraron que los pacientes con LARS <14,4% presentaban peor pronóstico.
Un análisis de riesgo competitivo exploró el valor pronóstico de la distensión de LA en 173 pacientes con estenosis aórtica.
Los hallazgos demostraron que LARS <20% se asoció con un mayor riesgo de resultados adversos.
Además, en los últimos años se han investigado exhaustivamente las implicaciones pronósticas de la distensión de la AI en pacientes con insuficiencia mitral orgánica y funcional.
Un estudio de Mandoli et al demostró que LARS surgió como un predictor confiable de resultados adversos para la insuficiencia mitral orgánica grave.
Otro estudio reclutó a 340 pacientes con insuficiencia mitral funcional y demostró que la LARS se asoció de forma independiente con la mortalidad por todas las causas y proporcionó un valor pronóstico incremental sobre el volumen de la AI en dichas cohortes.
La relación entre la medición LARS y la AR fue reportada previamente por Kalkan et al, en un estudio transversal más pequeño.
Los autores encontraron que LARS disminuía progresivamente a medida que aumentaba el grado de AR.
Sin embargo, hasta la fecha, se sabe poco sobre las implicaciones pronósticas de la LARS alterada en pacientes con VAB y AR significativa.
El estudio demostró, por primera vez, que LARS se asociaba de forma independiente con criterios de valoración compuestos en esta población.
Lo más importante es que LARS <24% identificó una cohorte de pacientes con función deteriorada de la AI incluso con función sistólica del VI bien compensada, que tienen un riesgo elevado de mal pronóstico.
Sin embargo, investigaciones previas no han explorado directamente la relación entre LARS y resultados adversos en pacientes con AR significativa.
La asociación entre los parámetros de la función diastólica del VI y los resultados adversos en la RA significativa se ha verificado a través de varios estudios.
De acuerdo con estas investigaciones, la aquí comentada demostró la utilidad pronóstica de LARS, que sirve como sensor temprano de la función diastólica del VI, en pacientes con VAB y AR significativa.
En el estudio actual, la LARS alterada indica un peor resultado en pacientes con BAV y AR significativa.
Más importante aún, también parece que la LARS alterada podría conferir una utilidad pronóstica incremental en dicha población.
Las mediciones LARS son confiables y valiosas, con una reproducibilidad intraobservador e interobservador satisfactoria.
Por lo tanto, es posible que LARS pueda incorporarse al sistema de puntuación con parámetros clínicos y otros parámetros ecocardiográficos, para identificar a los pacientes que se beneficiarían de una intervención más temprana.
Se requiere una validación multicéntrica adicional antes de aplicar los hallazgos a entornos clínicos.
Se deben reconocer varias limitaciones de este estudio, según los propios autores.
En primer lugar, se realizó en un solo centro con un tamaño de muestra relativamente pequeño, lo que pudo introducir sesgos de selección y derivación.
En segundo lugar, como centro de referencia médica superior, varios sujetos inscritos fueron remitidos al servicio donde se desempeñan los autores, por AR grave.
Por eso hubo una incidencia ligeramente mayor de criterios de valoración compuestos en un período de seguimiento relativamente corto.
Sin embargo, para un estudio que examina los resultados a largo plazo, una duración corta del seguimiento podría no capturar el espectro completo de eventos y sus implicaciones pronósticas.
Por lo tanto, se necesitan estudios prospectivos extensos en cohortes multicéntricas, más grandes y con tiempos de seguimiento más prolongados antes de utilizar estos hallazgos en la práctica clínica.
En tercer lugar, LARS es el parámetro principal de la interacción auriculoventricular y los elementos combinados de la función del VI y la distensibilidad de la AI.
Por lo tanto, en el estudio no se exploraron más a fondo otros parámetros de la tensión de la LA, como la tensión del conducto de la LA y la tensión de la contracción de la LA.
Por último, no se puede descartar por completo el impacto potencial de los paquetes de software de los diferentes proveedores.
Sin embargo, es esencial enfatizar que el objetivo principal de este estudio no fue comparar diferentes dispositivos de imágenes o paquetes de software.
Concluyendo, en pacientes con BAV y AR significativa, LARS muestra una asociación independiente y sólida con criterios de valoración compuestos.
Más notablemente, la LARS alterada proporciona un valor predictivo incremental sobre los parámetros de pronóstico actualmente disponibles en esta cohorte.
* Tan Y, Li Y, Deng W, Zhang R, Zhao R, Abulipizi A, Zhang J, Ji X, Hou Q, Liu T, Fang L, Zhang L, Xie M, Wang J. Prognostic Implications of Left Atrial Strain in Bicuspid Aortic Valve With Chronic Aortic Regurgitation. J Am Heart Assoc. 2024 Mar 19;13(6):e032770. doi: 10.1161/JAHA.123.032770. Epub 2024 Mar 18. PMID: 38497457.
