Implicancias de la definición de bloqueo completo de rama izquierda y resultados de la TRC

En 2012, Perrin y cols, basados en los resultados de un subestudio del ensayo PREDICT, propusieron una nueva definición del BCRI llamando la atención sobre que para ser considerado tal, debían ser excluidos del concepto aquellos pacientes cuyo ECG mostrara elementos de conducción residual en la RI dados por la presencia de una onda r en V1 ≥1 mm (r-V1) y / o una onda q ≥1 mm en la derivación aVL (q-aVL); según los autores esta “conducción residual” sería determinante de la ausencia de resultados óptimos en la TRC*.

Para demostrar la veracidad de este concepto, autores polacos publicaron en Kardiologia Polska los resultados de su propia investigación sobre el “Verdadero bloqueo de rama izquierda” y la mortalidad a largo plazo en pacientes con terapia de resincronización cardíaca**.

Para introducir el tema sintetizan señalando que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) mejora los síntomas relacionados con la insuficiencia cardíaca (IC) y el resultado a largo plazo en pacientes con IC crónica, principalmente mediante la corrección de la contracción retardada de los segmentos laterales del ventrículo izquierdo inducida por el bloqueo de la rama izquierda (LBBB por sus siglas en inglés). 

Varios parámetros clínicos, ecocardiográficos y electrocardiográficos predicen el resultado a largo plazo en la TRC. De esta forma, la importancia pronóstica de la presencia de LBBB en pacientes programados para TRC ha sido especialmente bien estudiada en el pasado. 

Sin embargo, los resultados contradictorios han hecho que las recomendaciones clínicas sean inciertas. En algunos estudios, efectivamente los pacientes con una morfología LBBB tuvieron mejores resultados que los pacientes con una morfología ECG diferente, “no LBBB”. 

En otros estudios, no se observaron diferencias clínicas o incluso un peor pronóstico clínico en pacientes con LBBB. 

Sin embargo, en los estudios de CRT, se han utilizado varios criterios electrocardiográficos sustancialmente diferentes para definir la presencia de LBBB. 

Los autores y otros grupos de investigación demostraron la importancia de los criterios y de la definición de LBBB para predecir la mortalidad y la morbilidad a largo plazo en pacientes con TRC, lo que podría explicar los resultados divergentes de los estudios clínicos con respecto al impacto de la presencia de este trastorno de conducción en el resultado de TRC y ayudar a formular una definición óptima de LBBB para la selección de candidatos a ser tratados con esta terapéutica .

Recientemente, se propusieron dos nuevas definiciones con la intención de identificar al LBBB «completo» o «verdadero», teóricamente, el sustrato óptimo para la resincronización cardíaca. 

Strauss y col., sobre la base de datos fisiopatológicos, propusieron que la definición de «LBBB completo» debería incluir una mayor duración del QRS (> 130 ms en mujeres y> 140 ms en hombres) y la presencia de al menos dos muestas en el QRS en las derivaciones I, aVL, V1, V2, V5 o V6. 

Padanilam y col.  analizaron la morfología QRS de pacientes con LBBB total confirmado electrofisiológicamente sin conducción residual y concluyeron que una onda R ≥ 1 mm en V1 apunta a un LBBB incompleto. 

Sobre la base de ese estudio, Perrin et al. propusieron una nueva definición de «verdadero LBBB» que incluía la falta obligatoria de marcadores hipotéticos de conducción residual de izquierda a derecha, es decir, ausencia de onda r ≥1mm en V1 y ausencia de onda Q ≥1mm en aVL. 

La definición de Strauss fue validada clínicamente por dos grandes estudios (Jastrzębski et al. y Caputo et al) que mostraron mejores resultados a largo plazo en términos de supervivencia de pacientes con TRC cuando se cumplió la definición de «LBBB completo». 

Otros estudios que evaluaron los puntos finales «blandos», como una mejor respuesta ecocardiográfica o clínica, también respaldaron la definición de Strauss como más adecuada para el diagnóstico de LBBB en candidatos a TRC. 

En contraste, la definición de «verdadero LBBB» de Perrin et al. fue validado solo por el subanálisis del estudio PREDICT, que se limitó a la evaluación de la respuesta ecocardiográfica a corto plazo. 

No se realizó el análisis de mortalidad / morbilidad a largo plazo ni la comparación “cabeza a cabeza” con la otra nueva definición más estricta de LBBB utilizando los criterios de Padanilam / Perrin.

De esta forma, el objetivo de los investigadores polacos fue evaluar, en una cohorte considerable de pacientes con TRC, la definición de «verdadero LBBB» propuesta por Perrin, con respecto a la mortalidad y la morbilidad a largo plazo, y comparar la definición de Strauss de LBBB y la morfología de QRS utilizada en las indicaciones actuales de clase I para CRT de acuerdo con las guías reconocidas.

Para ello se realizó un estudio de cohorte longitudinal que incluyó pacientes con TRC consecutivos. Se analizaron el punto final primario (muerte por todas las causas) y el punto final secundario (muerte por todas las causas y hospitalización por insuficiencia cardíaca). 

Todos los electrocardiogramas previos a la implantación se clasificaron como LBBB o no LBBB según las nuevas definiciones / criterios analizados.

El análisis de supervivencia incluyó 552 pacientes con TRC. Los criterios de Perrin, los criterios de indicación de CRT de clase I y los criterios de Strauss se cumplieron en el 38,9%, 79,4% y 62,3% de todos los pacientes con BRI, respectivamente. 

Durante el período de estudio de nueve años, murieron 232 pacientes y 292 pacientes alcanzaron el punto final combinado. 

Los criterios de definición de «LBBB verdadero» de Perrin fueron inferiores a los criterios de definición de LBBB «completo» de Strauss para predecir la supervivencia tal como se refleja en las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. 

Los modelos de regresión multivariada de Cox mostraron que ambas definiciones de LBBB predijeron la mortalidad, sin embargo, la definición de Perrin tenía una razón de riesgo más alta (HR 0.67) en comparación con la definición de Strauss (HR 0.51).

Como conclusiones, los autores indican que los criterios de Perrin de ”verdadero LBBB» no son adecuados para la selección de candidatos CRT. Quizás no reflejan la presencia de un LBBB verdadero / completo o excluyen a demasiados pacientes que, a pesar de cierta conducción residual en la rama izquierda del haz, respondieron bien a la TRC.

* Perrin MJ, Green MS, Redpath CJ, Nery PB, Keren A, Beanlands RS, Birnie DH. Greater response to cardiac resynchronization therapy in patients with true complete left bundle branch block: a PREDICT substudy. Europace. 2012 May;14(5):690-5. doi: 10.1093/europace/eur381. Epub 2011 Dec 14.

** Kisiel R, Fijorek K, Moskal P, Kukla P, Pavlinec C, Stec J, Czarnecka D, Jastrzębski M. True left bundle branch block and long-term mortality in cardiac resynchronisation therapy patients. Kardiol Pol. 2019;77(3):371-379. doi: 10.5603/KP.a2019.0032. Epub 2019 Feb 25.