Importancia clínica del Tilt test en la evaluación del síncope

Autores japoneses publicaron en la edición del 15 de septiembre de 2021 de la revista Biology, de Basilea Suiza, los resultados de un estudio retrospectivo que analizó la importancia clínica de la prueba de inclinación de la cabeza (tilt test) para mejorar el pronóstico en pacientes con posible síncope neuromediado*.

Señalan los autores introduciendo el tema, que el síncope que comúnmente se conoce como desmayo, es un síntoma principal común que se encuentra en la práctica clínica diaria. Se define como la pérdida transitoria de la conciencia debida a una hipoperfusión cerebral global, que se caracteriza por un inicio rápido y una recuperación espontánea.

Dependiendo de la etiología subyacente (afecciones benignas o potencialmente mortales o desencadenantes ambientales), el síncope puede ser mediado neuralmente (reflejo), tener un origen cardíaco u ortostático.

Además, algunas enfermedades neurológicas pueden causar síntomas que se asemejan al síncope.

Aunque la gravedad y la importancia clínica del síncope pueden variar según los antecedentes del paciente, se encontró que el síncope de origen cardiogénico se asocia con un pronóstico reservado.

Las principales causas del síncope cardiogénico son las cardiopatías isquémicas, las valvulopatías y las arritmias potencialmente mortales, como la taquicardia ventricular, la fibrilación ventricular y los trastornos de la conducción (bloqueo cardíaco completo y síndrome del seno enfermo).

Por el contrario, el síncope mediado neuralmente (SNM) en general no pone en peligro la vida y representa un trastorno benigno con mejor pronóstico. Sin embargo puede causar eventos clínicos críticos, como un traumatismo grave y accidentes automovilísticos

Comprende una variedad relativamente amplia de tipos, como vasovagal, situacional, por hipersensibilidad del seno carotídeo y otros. Para aclarar su causa, la dinámica circulatoria generalmente se investiga mediante electrocardiografía Holter de alta resolución y análisis de correlación de los cambios en la actividad de la adenilato ciclasa, la presión arterial y el pulso durante la prueba de inclinación de la cabeza (Tilt test).

Además, se analiza el mecanismo de interacción molecular y los polimorfismos del gen del receptor adrenérgico alfa-2 (α2B-AR) como posible causa psiquiátrica del incentivo del estrés.

A pesar de su naturaleza benigna, el SNM impide que los pacientes realicen sus actividades diarias habituales debido a la aparición inesperada de la enfermedad y la escasez de opciones de tratamiento.

Por lo tanto, la categorización del SNM como un trastorno benigno es cuestionable y se justifica más investigación.

Si bien es muy importante obtener los detalles de la historia clínica, el Tilt test es uno de los procedimientos de diagnóstico estándar para descartar el SNM.

De acuerdo con las pautas sobre síncope publicadas por la Sociedad Japonesa de Cardiología (2012), la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, el SNM se clasifica en cuatro tipos (vasopresor, cardioinhibidor, mixto y tipos de hipotensión ortostática) basado en los resultados de esta prueba.

La importancia clínica del Tilt test se ha estudiado ampliamente. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad clínicas aún no se han establecido adecuadamente. Tal sucede con su valor en establecer el pronóstico del SNM, como la tasa de recurrencia y la mortalidad, que aún está por dilucidarse

En este estudio, los autores se centraron en la importancia clínica de Tilt test en pacientes con síncope y cuyo diagnóstico probable fue SNM.

Se han informado estudios limitados sobre el seguimiento a largo plazo de pacientes con síncope. El pronóstico del SNM queda por dilucidar. Por lo tanto, se realizó un seguimiento de los pacientes durante un máximo de 3 años. Se ha informado que la especificidad de la Tilt test llega al 90%.

Por lo tanto, también se prestó atención en la importancia clínica de los resultados negativos porque en ocasiones no se realiza un seguimiento estrecho de estos pacientes debido a la creencia de que el SNM es un trastorno benigno.

Los resultados negativos de Tilt test sugieren que la etiología del síncope queda por determinar mediante un examen más detallado.

Los monitores cardíacos insertables (ICM por sus siglas en inglés) se utilizan ampliamente en pacientes con síncope de etiologías desconocidas.

Además, estos dispositivos son eficaces para detectar la fibrilación auricular (FA), una de las muchas causas de síncope debido a paro sinusal .

Aunque no se realizó la implantación sistemática de ICM en los pacientes, también el propósito fue evaluar su utilidad en pacientes con síncope cuyos resultados del Tilt test hubieran sido negativos.

Esta investigación tuvo como objetivo aclarar el valor de Tilt test para el diagnóstico de SNM e investigar el pronóstico de los pacientes con SNM mediante el análisis de los datos de 101 pacientes con síncope y su seguimiento cercano a largo plazo (cuatro años como máximo).

Además, dado que los monitores cardíacos insertables (ICM) se consideran eficaces en pacientes con síncope, este estudio también tuvo como objetivo evaluar la utilidad de ICM en pacientes con resultados negativos del Tilt test. y contribuir a su mejora del manejo clínico.

Se revisaron las historias clínicas de 101 pacientes que se sometieron a Tilt test en el Hospital Universitario de Tokai en Japón entre enero de 2016 y marzo de 2019.

Durante el Tilt test, 72 pacientes (69,2%) experimentaron síncope. Los pacientes fueron seguidos durante 886,1 ± 457,7 días (rango intercuartílico: 518-1293 días).

La tasa de recurrencia del síncope fue del 16,9%; sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos (Tilt test positivo frente a negativo) (13,8% frente a 18,1%, p = 0,772).

Cuatro de 29 (13,9%) y dos de 72 (2,8%) pacientes en los grupos Tilt test negativos y positivos, respectivamente, experimentaron eventos cardíacos (p = 0,019).

Los resultados negativos de Tilt test pueden ayudar a anticipar eventos clínicos inesperados en unos pocos años. Un resultado Tilt test negativo puede permitir reconsiderar el diagnóstico de SNM en función de la información clínica. Se justifica un estrecho seguimiento ambulatorio de los pacientes con resultados Tilt test negativos.

Como conclusiones los autores indican que los resultados negativos de Tilt test pueden ayudar a anticipar eventos clínicos inesperados dentro de unos años en pacientes con síncope.

Un resultado Tilt test negativo puede permitir reconsiderar el diagnóstico de SNM en función de la información clínica. Sin embargo, se justifica un seguimiento ambulatorio cercano de los pacientes con estos resultados.

* Ayabe K, Komiyama T, Hasegawa M, Sakai T, Morise M, Sakama S, Yagishita A, Amino M, Ikari Y, Yoshioka K. Clinical Significance of the Head-Up Tilt Test in Improving Prognosis in Patients with Possible Neurally Mediated Syncope. Biology (Basel). 2021 Sep 15;10(9):919. doi: 10.3390/biology10090919. PMID: 34571796; PMCID: PMC8493797.