Importancia clínica y tratamiento del bloqueo AV asociado al tratamiento farmacológico antibradicárdico/antiarrítmico
Investigadores de Grecia, Chipre y China realizaron una revisión sistemática que publicaron en la edición de julio de 2025 del Journal of Cardiovascular Electrophysiology que abordó el tema del bloqueo AV inducido por el tratamiento con drogas antiarrítmicas, formulando una desafiante pregunta, acerca de este severo trastorno de conducción: ¿inducido o revelado por los fármacos?
Este será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Para introducir el tema, los autores plantearon que el bloqueo auriculoventricular (BAV) que se desarrolla en pacientes que reciben terapia con medicamentos bradicárdicos y/o antiarrítmicos (BAV relacionado con medicamentos) presenta efectivamente un desafío clínico, lo que provoca consideraciones sobre si el BAV es inducido directamente por los medicamentos (BAV inducido por medicamentos) o si revela una enfermedad preexistente y grave del sistema de conducción.
Agregaron que los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (BCC no DHP), los antiarrítmicos de clase Ic/III y la digoxina se han considerado causas reversibles de BAV en la práctica clínica.
Sin embargo, un cuerpo acumulado de evidencia demuestra una relación débil de causa y efecto entre el tratamiento con estos agentes y el BAV, así como altas tasas de recurrencia del BAV después de la resolución inicial tras la interrupción del medicamento.
Por lo tanto, existe una discrepancia entre la percepción tradicional de la historia natural y el pronóstico de los pacientes con BAV relacionado con fármacos y los resultados clínicos reales observados en situaciones clínicas de la vida real.
De hecho, las guías actuales reflejan esta ambigüedad.
Las de la Sociedad Europea de Cardiología no recomiendan la implantación de un marcapasos permanente para el BAV debido a factores transitorios que pueden corregirse y prevenirse (recomendación de clase III, nivel de evidencia C).
Por otro lado, las guías del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón sugieren que la implantación de un marcapasos permanente puede ser razonable para ciertos pacientes con BAV sintomático de segundo o tercer grado que reciben dosis estables crónicas de la terapia antiarrítmica o β-bloqueante necesaria sin observación adicional para el lavado del fármaco o la reversibilidad (recomendación de clase IIa, nivel de evidencia B).
Además, señalan que si bien una sobredosis de fármacos bradicárdicos puede causar BAV reversible, las dosis terapéuticas de estos medicamentos generalmente no conducen a BAV.
Por lo tanto, el manejo del BAV relacionado con fármacos sigue siendo un tema de debate.
En este contexto, los autores buscaron sintetizar la evidencia actual sobre las características clínicas del BAV relacionado con fármacos, evaluar los resultados de recuperación y recurrencia y proponer estrategias de manejo para estos pacientes con base en los datos disponibles reportados en la literatura
A manera de resumen y reiterando lo dicho, vale reiterar que el desarrollo de bloqueo auriculoventricular (BAV) avanzado en pacientes con terapia bradicárdica y/o antiarrítmica (BAV relacionado con fármacos) representa un desafío clínico, lo que plantea la pregunta de si el BAV es causado directamente por estos agentes (BAV inducido por fármacos) o si los fármacos causantes exacerban una enfermedad subyacente del sistema de conducción.
Tradicionalmente, los β-bloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, los antiarrítmicos de clase Ic/III y la digoxina se han considerado causas reversibles de BAV avanzado.
Sin embargo, la evidencia reciente muestra una débil relación de causa y efecto entre estos fármacos y el BAV en los ancianos, junto con altas tasas de recurrencia del BAV a pesar de la resolución inicial después de la interrupción del fármaco.
Esto también puede aplicarse a pacientes con dosis altas de estos medicamentos, combinaciones de fármacos o con factores reversibles adicionales como la hiperpotasemia.
A pesar de estas consideraciones, las Guías Europeas no sugieren un marcapasos permanente para el BAV debido a causas transitorias corregibles, incluyendo la terapia con fármacos bradicárdicos/antiarrítmicos.
Por otro lado, las Guías Americanas recomiendan el marcapasos permanente para pacientes seleccionados con BAV sintomático de segundo o tercer grado que están en tratamiento antiarrítmico o β-bloqueante estable y necesario, sin esperar al lavado del fármaco o la reversibilidad.
Cabe destacar que un conjunto acumulado de evidencia indica que el BAV verdadero inducido por fármacos es raro, mientras que las tasas de recurrencia son altas.
Por lo tanto, se debe recomendar el marcapaso permanente temprano, especialmente para pacientes ancianos frágiles.
Además, en pacientes con BAV relacionado con fármacos y taquiarritmias auriculares, la adopción de un enfoque de marcapasos permanente temprano parece prudente cuando es necesario el tratamiento bradicárdico y/o antiarrítmico.
Finalmente, los retrasos en la indicación de marcapasos permanente no están justificados cuando se necesita un marcapasos temporal, dado el aumento de los riesgos asociados en tales casos.
Por tal motivo, los autores realizaron un análisis crítico de la evidencia actual y el manejo de pacientes con bloqueo auriculoventricular relacionado con fármacos
La evidencia actual sugiere que el BAV relacionado con fármacos es un problema clínico común en los ancianos.
Sin embargo, el BAV verdadero inducido por fármacos parece ser raro.
A pesar de la resolución inicial del BAV después de la interrupción del fármaco, se ha informado de manera convincente que las tasas de recurrencia y la necesidad de marcapasos permanente son notablemente altas.
Esta tendencia parece ser evidente incluso en pacientes que reciben dosis altas de medicamentos bradicárdicos o antiarrítmicos, aquellos con combinaciones de fármacos y aquellos con factores reversibles adicionales como la hipercalemia.
Sin embargo, los fármacos, los trastornos metabólicos o una combinación de ellos parecen desenmascarar la presencia de una enfermedad subyacente grave del sistema de conducción, lo que indica que puede ser aconsejable una intervención temprana con marcapasos permanente.
Los β-bloqueantes y los CCB no-DHP ejercen sus efectos dromotrópicos negativos principalmente a nivel del nódulo AV; ninguno de ellos afectan significativamente la conducción en el sistema His-Purkinje.
De manera similar, la digoxina enlentece la conducción en el nódulo AV pero, a niveles terapéuticos, tiene efectos mínimos en el sistema His-Purkinje.
Teniendo en cuenta que estos medicamentos enlentecen principalmente la frecuencia sinusal y la conducción en el nódulo AV, se espera que prevengan, no provoquen, el bloqueo de la conducción en las partes más distales (infranodales) del sistema de conducción.
Por lo tanto, cuando se produce un BAV de segundo o tercer grado durante la terapia con β-bloqueantes, BCC no DHP o digoxina, esto sugiere que la enfermedad de conducción infranodal subyacente probablemente sea grave y pueda progresar eventualmente a una alteración permanente.
Además, los pacientes con bloqueo infrahisiano intermitente también pueden presentar BAV nodal típico concomitante, que puede estar influenciado por un factor contribuyente transitorio y puede resolverse después de su interrupción.
Como es bien sabido, el BAV completo no implica necesariamente un origen infranodal, y a menudo es difícil distinguir el BAV nodal del infranodal utilizando solo el ECG de superficie, en particular cuando estas afecciones coexisten.
Además, también puede encontrarse bloqueo de Wenckebach infranodal.
Además, en casos de BAV nodal, la progresión a enfermedad infranodal puede ocurrir con el tiempo.
La cronología de la recurrencia del BAV después de la resolución aparente podría ayudar a informar la toma de decisiones clínicas.
Sin embargo, los estudios disponibles presentan duraciones de seguimiento variables, y solo dos han reportado intervalos de recurrencia, con una mediana de 65 días en uno y una media de 9 meses en el otro.
Estos hallazgos sugieren que el BAV tiende a reaparecer meses después de su resolución tras la interrupción del tratamiento, pero se necesitan más datos para definir con claridad sus patrones de recurrencia y su evolución natural.
Notablemente, los antiarrítmicos de clase Ic prolongan el intervalo His-ventricular (HV), particularmente cuando está presente una enfermedad de conducción infranodal subyacente.
Específicamente, la flecainida se utiliza a menudo como un desafío de medicamentos durante los estudios electrofisiológicos para revelar la enfermedad de His-Purkinje en casos con un complejo QRS ancho, síncope y un intervalo HV normal, como lo demuestra un aumento inducido por el fármaco en el intervalo HV a más de 100 ms.
De manera similar, los antiarrítmicos de clase III también pueden prolongar el intervalo HV y revelar una patología latente del sistema de conducción.
En lo que respecta a la hipercalemia, se ha descrito una respuesta bifásica.
La hipercalemia leve reduce el potencial de membrana en reposo (haciéndolo menos negativo) más de lo que reduce el potencial umbral.
Esto disminuye su diferencia, lo que lleva a una mayor excitabilidad celular y una mejor conducción.
Una hiperpotasemia más grave reduce aún más el potencial de membrana en reposo, lo que reduce el porcentaje de canales de sodio disponibles y la corriente de entrada de sodio durante la fase 0 del potencial de acción.
Esto conlleva una velocidad de conducción más lenta y un intervalo HV más largo.
En consecuencia, la hiperpotasemia puede revelar la presencia de una enfermedad subyacente grave del sistema de conducción.
Solo un número limitado de estudios han examinado e identificado factores predictivos para la necesidad general de marcapasos permanente, la recuperación inicial del BAV relacionado con fármacos o hiperpotasemia, y la recurrencia tras la interrupción del fármaco o la corrección de la hiperpotasemia, a menudo con hallazgos contradictorios.
Como se mencionó anteriormente, Jordan-Martinez et al. demostraron que en pacientes con BAV relacionado con fármacos, una frecuencia cardíaca < 35 lpm y la presentación de síntomas distintos del síncope o presíncope se asociaron con una mayor necesidad de marcapasos permanente.
Sin embargo, otros estudios no han confirmado estos hallazgos de forma consistente.
Con respecto al papel de la duración del QRS, Jordan-Martinez et al. informaron que una mayor duración del QRS se asoció con una mayor necesidad de marcapasos permanente en pacientes con BAV relacionado con fármacos.
En la misma línea, Kennebäck et al. sugirieron tasas de recurrencia más altas en pacientes con BAV relacionado con fármacos que tenían una mayor duración del QRS en comparación con aquellos con una duración normal del QRS.
Por el contrario, Knudsen et al. no demostraron tal asociación, mientras que Santos et al. informaron que la ausencia de anomalías de la conducción en los ECG basales en pacientes con BAV relacionado con fármacos o hiperpotasemia no se asoció con la recuperación del BAV después de la interrupción del fármaco o la corrección de la hiperpotasemia, ni predijo una recuperación sostenida del ritmo a largo plazo.
La evidencia disponible sobre el papel del nivel de bloqueo AV basado en las características electrocardiográficas también es inconsistente.
Zeltser et al. sugirieron que el bloqueo del nódulo AV durante la terapia farmacológica es un mal predictor de causalidad.
Por el contrario, Osmonov et al. demostraron que el BAV infranodal fue significativamente más frecuente en el grupo de pacientes con BAV no atribuido a la terapia farmacológica, mientras que el grupo de pacientes con BAV atribuido a la terapia farmacológica presentó una mayor prevalencia de BAV a nivel del nódulo AV.
Con respecto al papel de las combinaciones de fármacos, Jordan-Martinez et al. informaron que la combinación de flecainida o amiodarona con β-bloqueantes o BCC no DHP se relacionó con una necesidad significativamente menor de implante de marcapasos.
De acuerdo con estos hallazgos, Osmonov et al. demostraron que el uso de combinaciones de fármacos fue significativamente más frecuente en el grupo de pacientes con BAV atribuido a la terapia farmacológica.
Por otro lado, Santos et al. demostraron que, aunque las combinaciones de múltiples fármacos bradicárdicos o antiarrítmicos aumentaron la probabilidad de resolución inicial del BAV en pacientes con BAV relacionado con fármacos y/o hiperpotasemia, las tasas de recurrencia del BAV fueron excesivamente altas.
Con respecto al papel de dosis más altas versus más bajas de fármacos bradicárdicos/antiarrítmicos, tradicionalmente se cree que dosis más altas de estos agentes pueden inducir BAV de una manera directa de causa y efecto.
Sin embargo, la limitada evidencia disponible contradice esta suposición común.
Como se mencionó previamente, Santos et al. demostraron que, si bien las dosis más altas se asocian con mayores tasas de resolución inicial del BAV tras la suspensión del fármaco o la corrección de la hiperpotasemia, las tasas de recurrencia del BAV y la necesidad de marcapasos permanente siguen siendo muy altas en estos pacientes.
Este estudio también indicó que este patrón se aplica a pacientes con enfermedad renal crónica que requieren diálisis, aquellos con niveles elevados de potasio y aquellos con una combinación de farmacoterapia e hiperpotasemia, quienes, de manera similar, muestran mayores tasas de recuperación inicial, pero tasas de recurrencia persistentemente altas y, finalmente, la necesidad de marcapasos permanente.
Cabe destacar que todos los estudios disponibles involucraron principalmente a pacientes de edad avanzada con comorbilidades comunes, representando poblaciones frágiles.
Por lo tanto, extrapolar estos hallazgos a poblaciones más jóvenes y sanas sería inapropiado.
Además, el conjunto actual de evidencia proviene predominantemente de estudios observacionales retrospectivos, los cuales inherentemente sufren limitaciones significativas y posibles sesgos.
Una de las preocupaciones más notables es el sesgo de selección, ya que estos estudios se centran principalmente en pacientes con bradiarritmias sintomáticas o detectadas electrocardiográficamente que fueron ingresados en unidades cardíacas especializadas.
Sin embargo, muchos pacientes con bradiarritmias leves o transitorias pueden haber sido tratados en salas de emergencia o en entornos geriátricos/de medicina interna sin una evaluación cardiológica formal ni hospitalización.
Esto puede haber llevado a una subrepresentación sistemática de una población más amplia de pacientes, limitando la generalización de los hallazgos y potencialmente sesgando las tasas de recurrencia e implante de marcapasos hacia casos más graves.
Otra limitación importante es la ausencia de datos electrofisiológicos (EE) en el momento de la presentación del BAV, ya que la localización y el mecanismo del BAV podrían haberse identificado erróneamente al evaluarse únicamente mediante ECG de superficie.
Esta dificultad metodológica podría explicar las observaciones contradictorias sobre el papel causal del nivel de BAV para determinar si el BAV está relacionado con fármacos.
De hecho, como se mencionó anteriormente, es difícil atribuir los β-bloqueantes o los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridina (BCC) como causa del BAV infranodal, lo que plantea la posibilidad de que algunos casos etiquetados como BAV relacionado con fármacos puedan representar, en cambio, una enfermedad de la conducción intermitente o una interpretación errónea del ECG.
Además, la mayoría de los estudios no midieron las concentraciones plasmáticas de fármacos que actúan sobre el sistema His-Purkinje, lo cual constituye una limitación crítica en pacientes de edad avanzada.
Un índice de masa corporal (IMC) bajo, la enfermedad renal crónica y la polifarmacia pueden alterar significativamente el metabolismo y la acumulación de fármacos, lo que podría exacerbar las anomalías de la conducción infranodal.
Sin la monitorización de las concentraciones plasmáticas de fármacos, establecer una relación causal entre estos medicamentos y el BAV resulta difícil, por lo que cualquier conclusión sobre su papel directo en el BAV es especulativa.
Por todas estas razones, persiste una gran incertidumbre en la identificación de pacientes con riesgo temprano de recurrencia del BAV.
Por lo tanto, no sorprende que aún no se cuente con puntuaciones de riesgo fiables para predecir la recurrencia tras la resolución inicial del BAV.
Esta carencia en las herramientas clínicas dificulta la evaluación precisa de los pacientes con mayor riesgo de recaída del BAV.
Abordar estas deficiencias mediante estudios prospectivos con evaluación estandarizada de la electrofisiología y monitorización de los niveles de fármacos es crucial para mejorar la precisión diagnóstica y la toma de decisiones clínicas en el BAV relacionado con fármacos.
En este contexto de evidencia limitada, el manejo de pacientes con BAV relacionado con fármacos es desafiante.
Dado que el BAV inducido por fármacos verdadero es raro y las tasas de recurrencia son altas, la implantación inmediata de un marcapasos permanente puede ser aconsejable, especialmente para pacientes ancianos frágiles con BAV relacionado con fármacos.
Esta estrategia puede ser relevante incluso para pacientes con dosis altas de fármacos bradicárdicos o antiarrítmicos, aquellos con combinaciones de fármacos y aquellos con factores reversibles adicionales como la hiperpotasemia.
Además, considerando la necesidad notablemente alta de marcapasos permanente en pacientes con bloqueo AV relacionado con fármacos y taquiarritmias auriculares cuando es necesario el tratamiento antiarrítmico, la adopción de un enfoque de marcapasos permanente temprano parece prudente.
Finalmente, debido a que el marcapasos temporal conlleva un alto riesgo de complicaciones, se debe priorizar la transición directa a la implantación de un marcapasos permanente cuando esté indicada del marcapaseo temporal.
No hay datos en la literatura sobre el BAV relacionado con fármacos en poblaciones más jóvenes.
Sería razonable suponer que se podría adoptar una estrategia más conservadora, concretamente la espera vigilante para la resolución del BAV y un seguimiento estrecho, en individuos más jóvenes, especialmente en el contexto de dosis altas de fármacos antibradicárdicos o antiarrítmicos.
Sin embargo, esta suposición sigue siendo especulativa y debería examinarse en futuros estudios.
Como conclusiones, los autores subrayaron que el BAV farmacológico representa un problema clínico común en los ancianos, aunque el BAV farmacológico verdadero es poco frecuente.
A pesar de la recuperación inicial tras suspender la medicación causante, las tasas de recurrencia son notablemente altas, lo que a menudo conduce a la implantación de un marcapasos permanente.
Esta tendencia parece mantenerse incluso en pacientes con dosis altas de fármacos antibradicárdicos o antiarrítmicos, en aquellos que reciben combinaciones de fármacos y en aquellos con factores reversibles adicionales como la hiperpotasemia.
Con base en estos hallazgos, la consideración temprana para la implantación de un marcapasos permanente puede ser una estrategia prudente en todos los pacientes ancianos frágiles con BAV farmacológico.
Además, dada la alta necesidad de marcapasos de respaldo en pacientes con bloqueo AV farmacológico y taquiarritmias auriculares cuando es necesario el tratamiento antiarrítmico, se recomienda un enfoque temprano de marcapasos permanente.
Además, en los casos en que sea necesaria el marcapasos temporal, la colocación inmediata de un marcapasos permanente puede reducir las complicaciones y mejorar los resultados clínicos.
Sin duda, investigaciones futuras pueden identificar predictores confiables que puedan guiar la toma de decisiones clínicas en el contexto de BAV relacionado con fármacos y/o hipercalemia.
Palabras clave: fármacos antiarrítmicos, bloqueo auriculoventricular, digoxina, hiperpotasemia, bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, marcapasos
* Sfairopoulos D, Bazoukis G, Sideris S, Fragakis N, Letsas K, Zekios K, Liu T, Korantzopoulos P. Clinical Significance and Management of Atrioventricular Block Associated With Bradycardic/Antiarrhythmic Drug Therapy: Drug-Induced or Drug-Revealed? J Cardiovasc Electrophysiol. 2025 Jul;36(7):1643-1653. doi: 10.1111/jce.16697. Epub 2025 Apr 28. PMID: 40296269; PMCID: PMC12246518.
