Importancia de la autopsia genética en casos de MS extrahospitalaria acaecida en jóvenes
Tomando datos provisionales del estudio MAP-IT realizado en Alemania, médicos de dicho país publicaron en la edición de noviembre de 2021 de Resuscitation las conclusiones de un estudio prospectivo señalando que el servicio médico de emergencia tiene un papel crucial para desentrañar la genética de los pacientes que presentaron un paro cardíaco súbito extrahospitalario en pacientes jóvenes resucitados*.
Señalan que las causas del paro cardíaco extrahospitalario inexplicable (OHCA por sus siglas en inglés) -especialmente en los jóvenes- siguen siendo frecuentemente desconocidas y siguen siendo un desafío para el servicio médico de emergencia (EMS emergency medical service) o los médicos de dichos servicios, respectivamente.
Mientras que la OHCA en pacientes de edad avanzada se relaciona con frecuencia con enfermedad arterial coronaria oclusiva, en pacientes jóvenes pueden prevalecer las enfermedades arritmogénicas o estructurales primarias.
El OHCA puede continuarse por la muerte cardíaca súbita (MSC), que con frecuencia se define como una muerte natural presenciada. o dentro de una hora después del inicio de los síntomas.
Sin embargo, en la mayoría de los casos, la MS en los jóvenes se presenta de manera inexplicable para el EMS.
Para desentrañar la etiología de este acontecimiento, es obligatorio realizar una autopsia y un examen genético molecular adicional («autopsia molecular»).
Desafortunadamente, por diversas razones, la prevalencia de autopsias en casos de fallecidos a nivel internacional sigue siendo notablemente baja.
Las autopsias forenses dependen de las leyes nacionales y de las valoraciones subjetivas del fiscal.
Además, las autopsias patológicas dependen de las decisiones y acuerdos de los familiares en circunstancias críticas. Adicionalmente, los seguros de salud no pueden reembolsarlos. Estas son razones que contribuyen significativamente a la baja tasa de estudios necrópticos.
En la última década, las tecnologías de secuenciación de nueva generación (NGS) permitieron la secuenciación de alto rendimiento de un gran número de genes en paralelo y facilitaron la identificación de contribuciones genéticas a la MS.
La secuenciación de nueva generación (Next Generation Sequencing [NGS]) es un grupo de tecnologías diseñadas para secuenciar gran cantidad de segmentos de ADN de forma masiva y en paralelo, en menor cantidad de tiempo y a un menor costo por base.
Sin embargo, estas tecnologías dependen de ADN genómico estructuralmente intacto y los materiales biológicos de las autopsias pueden no cumplir con estos criterios de calidad para NGS.
Por lo tanto, las recomendaciones de consenso para la autopsia molecular. en los casos de MS dependen de la disponibilidad de ADN genómico de alta calidad.
El EMS tiene la oportunidad única de guardar biomaterial para análisis genéticos directamente en la escena mediante la recolección de una muestra de sangre. El almacenamiento y transporte de la muestra por parte del EMS no tiene impacto en la integridad del ADN y permite una autopsia molecular posterior integral en casos fatales de reanimación cardiopulmonar (RCP) que fallecieron en la escena, no son transportados a un hospital y / o no son autopsiados, respectivamente. .
Las guías recientes del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) de 2021 recomiendan la detección de un trastorno genético después de la reanimación con muestras de sangre obtenidas durante la autopsia.
Sin embargo, solo se realizará una autopsia en una pequeña proporción de los casos. Por lo tanto, permanece abierto a qué respeto podría contribuir el EMS para desentrañar la contribución genética a una MSC en pacientes jóvenes.
Por estos motivos, se lanzó en Alemania un estudio prospectivo multidisciplinario que incluyó al EMS, los departamentos forenses y patológicos responsables, las clínicas de cardiología y los genetistas moleculares.
El proyecto se llevó a cabo en una región modelo en la parte oriental del estado alemán de Renania del Norte-Westfalia y se inscribieron todos los casos con intentos de reanimación fuera del hospital (OHRA) en sujetos entre 1 y 50 años de edad.
Los objetivos de este estudio prospectivo fueron analizar
a) la proporción de casos de MSC genéticos que podrían detectarse mediante la participación directa del EMS en la escena
b) la incidencia de formas genéticas de MSC en la cohorte de casos de OHRA.
Se planteó la hipótesis de que el aseguramiento instantáneo de la muestra de sangre del EMS en la escena puede contribuir significativamente a identificar las causas de la MCS que en la rutina actual quedan como muertes súbitas inexplicables.
Se incluyeron pacientes de 1 a 50 años con necesidad de intentos de reanimación cardiopulmonar (RCP). Se excluyeron los casos con muertes no naturales.
En dos condados alemanes con 562.904 residentes se analizaron 39.506 servicios. Se realizó una secuenciación de paneles finales emparejados y las variantes se clasificaron de acuerdo con las directrices del American College of Medical Genetics (ACMG).
Se registraron 769 intentos de RCP (1,95% de todos los servicios de EMS; incidencia de RCP 68 / 100.000). En 103 casos se realizó RCP en pacientes <50 años.
El 58% murió en la escena, el 26% fue dado de alta del hospital.
Se incluyeron 24 sujetos para la genotipificación. De estos, el 33% murió en la escena, el 37,5% fueron dados de alta del hospital.
El 25% de los pacientes genotipados fueron portadores de variantes (probablemente) patógenas (ACMG-4 / -5). El 67% portaba variantes con significado desconocido (ACMG-3). 2 de ellos tenían antecedentes familiares de miocardiopatía arritmogénica o tuvieron que ser reclasificados como portadores de ACMG-4 debido a la secuenciación del exoma completo.
En conclusión, el EMS contribuyó especialmente en los casos fatales de OHCA a aumentar el rendimiento de las condiciones genéticas identificadas mediante la recolección de una muestra de sangre en la escena. Por lo tanto, puede contribuir significativamente a la profilaxis primaria y secundaria en las familias afectadas.
Se concluyó de los datos obtenidos que el EMS tiene un papel relevante para permitir una autopsia molecular en enfermedades cardíacas genéticas fatales.
Se mostró que la interacción del EMS con un equipo multidisciplinario que incluye patólogos, forenses, cardiólogos, pero también genetistas moleculares puede ayudar a identificar las causas de la MS.
Es necesaria una instalación central para manejar biomaterial de casos fallecidos y recolectada por el EMS.
El establecimiento de estas estructuras puede tener relevancia directa a fin de evitar nuevos casos de MS en las familias afectadas.
En las directrices del ERC 2021 no se considera el almacenamiento de biomaterial por parte del EMS para la atención posterior a la reanimación.
Además, las directrices del ERC deben proporcionar criterios claros para la extracción de sangre por el EMS de casos fatales de OHCA.
Se sugirió que las futuras directrices del ERC también deberían considerar criterios para el EMS sobre cómo y cuándo está indicada la recopilación de biomateriales de casos fatales de OHCA en la práctica clínica.
Por lo tanto, a partir de estos resultados, también se sugirió que se guarden de forma rutinaria las muestras de sangre de los casos de OHCA naturales y mortales de entre 1 y 50 años.
El marco legal y ético de los diferentes países debe considerar que el consentimiento informado de los familiares evitando preocupaciones éticas.
Este procedimiento les ahorra la opción a los familiares de casos fatales de OHCA para permitir una autopsia molecular completa en un momento posterior.
* Tiesmeier J, Gaertner A, Homm S, Jakob T, Stanasiuk C, Bachmann-Mennenga B, Henzler D, Grautoff S, Veit G, Hori E, Kellner U, Gummert JF, Hitz MP, Kostareva A, Klingel K, Paluszkiewicz L, Laser KT, Pfeiffer H, Fox H, Milting H. The emergency medical service has a crucial role to unravel the genetics of sudden cardiac arrest in young, out of hospital resuscitated patients: Interim data from the MAP-IT study. Resuscitation. 2021 Nov;168:176-185. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.07.042. Epub 2021 Aug 10. PMID: 34389451.
