Importancia de la TA durante el sueño: proyecto Hygia

Hygia (Hygeia, Higia, Higea, …) es hija de Asclepio (Esculapio), el Dios de la Medicina, y adorada, junto a su padre, en el templo de Epidauro, como diosa de la salud y de la prevención de la enfermedad. A ambos se los invoca en el Juramento Hipocrático.

El busto de Hygia, del siglo IV A.C., se encuentra expuesto en el Museo de Antigüedades Clásicas de Lund, Suecia. http://www.hygia.es

Autores gallegos  que tuvieron en cuenta este antecedente mitológico, llevaron adelante el Proyecto Hygia que fue diseñado como un estudio paralelo a la labor asistencial, de forma que permitiera extender la utilización del MAPA como una herramienta de diagnóstico y valoración de la eficacia terapéutica en el campo de la HTA.

El objetivo fundamental del proyecto se centró en extender la utilización del MAPA en atención primaria para:

• establecer el diagnóstico de hipertensión,
• conocer la valoración de la eficacia terapéutica, y
• la evaluación del riesgo cardiovascular global.

Para ello se realizó la determinación del patrón circadiano de variación de la presión arterial obtenido mediante MAPA y otras pruebas complementarias. http://www.hygia.es/info.php

La publicación de los resultados del estudio en agosto de este año en el European Heart Journal* bajo el título (traducido) de Presión arterial durante el sueño como marcador pronóstico significativo del riesgo vascular y objetivo terapéutico para la prevención,  provocó cierta conmoción en el ambiente médico al punto que muchos órganos de prensa no médicos se hicieron eco del mismo.

Así, el ABC de Galicia escribió “Once años de investigación y más de 18.000 pacientes en seguimiento durante un periodo medio de cinco años han puesto patas arriba los protocolos asumidos hasta la fecha en materia de hipertensión arterial. Nueve revisores independientes han repetido las comprobaciones previas a la publicación en la «European Heart Journal» —la revista de mayor impacto internacional en Cardiología— de los resultados del Proyecto Hygia dada su repercusión y alcance: el 47% de los diagnósticos de hipertensión arterial vigentes, mantienen los investigadores gallegos, se apoyan en predictores equivocados y no se ajustan a una aproximación fiable al riesgo cardiovascular real del paciente. https://www.abc.es/espana/galicia/abci-nueva-evidencia-sobre-hipertension-considera-erroneos-47-por-ciento-diagnosticos-actuales-201808291418_noticia.html

A su vez, la publicación 20 minutos señaló: La prestigiosa revista European Heart Journal, la de mayor impacto mundial en el área de Cardiología, ha publicado el estudio sobre hipertensión arterial desarrollado en el marco del proyecto Hygia, a cargo de investigadores del Sergas y de la Universidad de Vigo. Según han explicado los responsables del estudio, ….. la publicación de este estudio en esa importante revista «está revolucionando el mundo científico, dadas las posibles consecuencias clínicoasistenciales sobrevenidas en relación con el diagnóstico, pronóstico y orientación terapéutica de la hipertensión arterial y riesgo cardiovascular». Ver más en: https://www.20minutos.es/noticia/3426741/0/estudio-gallego-revoluciona-investigacion-sobre-hipertension-tras-ser-publicado-european-heart-journal/#xtor=AD-15&xts=467263

Semejantes comentarios son el motivo principal por el que la NOTICIA DEL DÍA comentará hoy el mencionado artículo

Características específicas del patrón de presión arterial (PA) de 24 h determinadas mediante la monitorización de la presión arterial ambulatoria (ABP y ABPM por sus siglas en inglés –MAPA-) han sido exploradas como biomarcadores o mediadores de lesiones tisulares diana y desencadenantes y factores de riesgo para eventos de enfermedad cardiovascular (ECV).

Diversas investigaciones prospectivas y metaanálisis han demostrado que la media de la PA durante el sueño derivada de la ABPM es un factor de riesgo más fuerte para los eventos cardiovasculares que la media  de la TA durante la vigilia y la media de la PA de 24 h independientemente de las mediciones diurnas de presión arterial en el consultorio médico (oficina) (OBPM por sus siglas en inglés).

Estos hallazgos constituyen evidencia sustancial que documenta que la ABP es un marcador de ECV a largo plazo determinando pautas y recomendaciones internacionales que ahora proponen el MAPA como requisito para confirmar el diagnóstico de hipertensión en adultos.

Todos los estudios anteriores abordaron el mérito de ABPM frente a OBPM como factor de riesgo o incluso como factor predictivo de eventos CV, excepto el Estudio MAPEC (MAPEC, Monitoreo de la Presión Arterial Ambulatoria para la Predicción de Eventos Cardiovasculares),  que únicamente tuvo en cuenta una sola evaluación ABPM de 24 h de baja reproducibilidad por participante.

Este enfoque no es sólido porque presume que todas las características del patrón ABP determinado en forma basal se mantendrán sin alteración a lo largo de los muchos años de seguimiento a pesar de la institución o la modificación de la terapia de reducción de la PA, el envejecimiento y el desarrollo de daño en los órganos diana y la morbilidad concomitante.

Además, la falta de evaluaciones sistemáticas y múltiples de ABPM de los participantes a lo largo del tiempo en todos los estudios de seguimiento a largo plazo informados previamente, excepto MAPEC, impidió la exploración de la posible relación entre la modificación de parámetros específicos de ABP por el tratamiento de la hipertensión y la reducción del riesgo de ECV.

La incorporación de una evaluación periódica de pacientes mediante MAPA, al menos anual, durante el seguimiento en el centro único del estudio MAPEC estableció por primera vez la reducción terapéutica de la media de la PA durante el sueño y la mejora de la disminución relativa de la PA relativa al tiempo de sueño hacia un patrón de PA normal disminuye el riesgo de ECV.

El Proyecto Hygia es una red de investigación establecida para extender el uso de la MAPA en la atención primaria para diagnosticar la hipertensión, evaluar la respuesta al tratamiento y evaluar la ECV del paciente y otros riesgos.

Entre los múltiples estudios en curso basados ​​en el MAPA dentro de la red, se informan en el estudio los resultados de dos de los principales objetivos del Proyecto Hygia, a saber:

(1) comparar el posible valor incremental de múltiples parámetros derivados de ABPM con OBPM como marcadores de riesgo de morbilidad y mortalidad por ECV y

(2) los más importantes desde el punto terapéutico a la vista, investigar prospectivamente si los cambios específicos inducidos por el tratamiento en los parámetros derivados del MAPA, principalmente la disminución progresiva en la media de la PA nocturna, reducen el riesgo de ECV.

Los autores investigaron si la reducción del riesgo de ECV se asocia más con la disminución progresiva de la PA ambulatoria o con la TA en el consultorio en relación al descenso nocturno de aquélla.

Se evaluaron prospectivamente 18 078 individuos con MAPA que iban desde pacientes con normotensión a otros con hipertensión arterial.

En la inclusión y en las visitas programadas (principalmente anualmente) durante el seguimiento, la PA ambulatoria se midió durante 48 horas consecutivas.

Durante la mediana de seguimiento de 5,1 años, 2311 individuos tuvieron eventos, incluyendo 1209 que experimentaron el resultado primario (compuesto de muerte por ECV, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular). La media de la presión arterial sistólica (PAS) durante el sueño fue el factor de riesgo derivado de la PA más significativo para el resultado primario [cociente de riesgo 1.29 (IC 95%) 1.22-1.35 por elevación de SD, P <0.001], independientemente de la medición en la oficina del médico [1.03 (0.97 -1.09), P = 0.32], y de la TA despierto [1.02 (0.94-1.10), P = 0.68].

Lo más importante es que la atenuación progresiva de la PAS en el dormir durante el seguimiento fue el marcador más significativo de supervivencia libre de eventos [0,75 (IC del 95%: 0,69 a 0,82)  P <0,001], independientemente de los cambios medidos en el consultorio [1,07 (0,97-1,17) , P = 0.18], o la media de la TA vigil [0.96 (0.85-1.08), P = 0.47]

En conclusión la TA del dormir es el factor de riesgo más significativo para los eventos CV. Además, la reducción de las cifras tensionales durante el sueño, pero no en la vigilia, inducida por el tratamiento de la PAS es un objetivo terapéutico novedoso para la hipertensión.

* Hermida RC, Crespo JJ, Otero A, Domínguez-Sardiña M, Moyá A, Ríos MT, Castiñeira MC, Callejas PA, Pousa L, Sineiro E, Salgado JL, Durán C, Sánchez JJ, Fernández JR, Mojón A, Ayala DE; Hygia Project Investigators. Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention. Eur Heart J. 2018 Aug 10. doi: 10.1093/eurheartj/ehy475. [Epub ahead of print]