Importancia de la topografía del infarto para determinar el mecanismo del accidente cerebrovascular y el riesgo de recurrencia
Investigadores de Australia y Canadá llevaron adelante un ensayo controlado y aleatorizado que consistió en un análisis post-hoc del ensayo de tratamiento agudo del accidente cerebrovascular con dabigatrán y destacaron el valor de las dimensiones y el contorno (características tridimensionales) de la superficie del infarto y publicaron sus hallazgos en la edición del 9 de enero de 2025 del BMJ Open.
Estas observaciones darán lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Señalaron los autores a manera de prólogo, que los pacientes con accidente cerebrovascular embólico de origen incierto (ESUS, por sus siglas en inglés de embolic stroke of uncertain source) tienen un alto riesgo de recurrencia.
Se ha planteado la hipótesis de que el alto riesgo de accidente cerebrovascular recurrente está relacionado con fuentes persistentes de embolización, que pueden prevenirse óptimamente con anticoagulación.
Sin embargo, los ensayos ESUS recientemente completados demostraron que ni rivaroxabán ni dabigatrán redujeron la tasa de eventos recurrentes en relación con la aspirina.
En ambos ensayos, los pacientes fueron seleccionados en función de un patrón embólico de infarto y solo después de una evaluación completa destinada a identificar fuentes embólicas con tratamientos de prevención secundaria establecidos, incluida la anticoagulación y la revascularización.
El fracaso de los dos ensayos ESUS para demostrar un beneficio de la anticoagulación ha llevado a reexaminar el concepto ESUS.
Se ha reconocido durante algún tiempo que los pacientes con infartos de patrón lacunar también pueden tener factores de riesgo de accidente cerebrovascular embólico.
Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificación para mejorar la determinación del mecanismo del infarto y, en última instancia, los tratamientos de prevención secundaria personalizados.
Entre ellos se incluyen el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), el estudio refinado de detención del ictus TOAST (SSS-TOAST), así como el sistema de clasificación causal asociado (CCS), y, más recientemente, los criterios ESUS.
Si bien los criterios de diagnóstico varían entre estos sistemas, los infartos se clasifican en última instancia como embólicos con o sin una fuente identificada, o no embólicos, es decir, aislados, subcorticales o lacunares de pequeño volumen.
Estos últimos se definen mejor utilizando criterios de imagen, específicamente como lesiones hemisféricas subcorticales o del tronco encefálico, con diámetros máximos que varían de 15 mm a 20 mm.
En el ensayo DATAS II (tratamiento con dabigatrán del ictus agudo), se asignó aleatoriamente a pacientes a recibir dabigatrán o aspirina en las 72 horas siguientes al inicio del infarto, independientemente del patrón del infarto y antes de completar la evaluación de los factores de riesgo del ictus.
Todos los pacientes se sometieron a una resonancia magnética antes y después del tratamiento, lo que permitió un análisis en profundidad de la relación entre el patrón del infarto, los factores de riesgo específicos del mecanismo del ictus y el infarto recurrente.
En este análisis secundario, los autores se propusieron determinar el impacto del patrón del infarto definido por la resonancia magnética en la clasificación etiológica y la frecuencia del infarto recurrente en pacientes con infartos lacunares frente a embólicos.
En síntesis, el objetivo de este ensayo fue evaluar la relación entre el patrón de infarto, el mecanismo inferido del ictus y el riesgo de recurrencia en pacientes con ACV isquémico.
La cuestión es clínicamente relevante para optimizar las investigaciones y el tratamiento de la prevención secundaria del ictus.
Realizaron un análisis retrospectivo del ensayo de tratamiento con dabigatrán del accidente cerebrovascular agudo II (DATAS II) (ClinicalTrials.gove NCT NCT02295826 ), en el que los pacientes se sometieron a imágenes ponderadas por difusión (DWI por sus siglas en inglés de diffusion-weighted imaging) al inicio y 30 días después de la aleatorización a una de dos terapias antitrombóticas.
Los pacientes fueron clasificados como
– embólicos,
– pequeños infartos subcorticales aislados o
– ataque isquémico transitorio AIT (sin infarto)
al inicio y el día 30.
El mecanismo del ACV se determinó mediante los criterios tradicionales y modificados (basados en los hallazgos de la lesión DWI) del ensayo de Org 10 172 en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo (TOAST) (DWI-TOAST).
El estudio se llevó adelante en Hospitales terciarios multicéntricos de tratamiento de ictus agudo.
Fueron incorporados 305 adultos con accidente cerebrovascular isquémico menor (puntuación ≤9 en la Escala Nacional de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud [NIHSS]).
De estos 305 pacientes,
148 tuvieron infartos de patrón embólico,
93 fueron infartos subcorticales pequeños aislados y
64 no tuvieron infarto en la RM basal (TIA).
En ausencia de DWI, la clasificación TOAST indicó que el mecanismo era criptogénico en 147 pacientes (48,2%) y oclusión de vasos pequeños en 127 (41,6%).
Usando, DWI-TOAST, el número de accidentes cerebrovasculares criptogénicos disminuyó a 123 (40,3%) y el número de ACVs por oclusión de vasos pequeños aumentó a 151 (49,5%).
Se observaron infartos recurrentes en el 13% de los pacientes con un patrón de infarto embólico definido por RM y mecanismo criptogénico en DWI-TOAST.
El riesgo relativo de infarto recurrente en pacientes con etiología indeterminada aumentó en comparación con otras categorías (coeficiente estandarizado = 1,0 (0,1, 1,9), p = 0,029).
La topografía de los infartos recurrentes fue con mayor frecuencia embólica (60,9%), pero en el 39,1% se observó un pequeño infarto subcortical aislado.
Discutiendo sus observaciones, los autores señalaron que en este análisis retrospectivo, la identificación definitiva de la topografía del infarto en pacientes con ACV isquémico menor/AIT resultó en un cambio en el subtipo etiológico en 24 (7,9%) de los casos.
Más comúnmente, este cambio fue de criptogénico a oclusión de vasos pequeños, pero también se observó lo contrario, es decir, signos corticales con infartos subcorticales aislados.
Un total de 40,3% de los pacientes en DATAS II tuvieron infartos de patrón embólico de etiología desconocida (criptogénicos), que es comparable a lo observado en investigaciones previas de etiología del accidente cerebrovascular (17% a 39%).
Este grupo se asoció con una alta tasa de eventos recurrentes (13,0%).
Aunque los infartos recurrentes también fueron topográficamente embólicos con mayor frecuencia, también se produjeron pequeños infartos subcorticales aislados en 4/16 (25%) pacientes con un evento basal criptogénico.
Las relaciones variables entre los infartos definidos por resonancia magnética y los signos clínicos basales, así como los patrones de infarto recurrente, suponen un desafío tanto para la hipótesis lacunar como para la ESUS.
A pesar de las mejoras significativas en las investigaciones destinadas a optimizar la prevención secundaria, la determinación del mecanismo sigue siendo un desafío.
Los resultados presentados indican que, en ausencia de DWI, la clasificación etiológica basada en bases clínicas da como resultado que más pacientes sean clasificados como criptogénicos, debido a la mala identificación de pequeños infartos subcorticales aislados en la TC.
La clasificación DWI-TOAST dio como resultado la reclasificación de muchos de estos pacientes como oclusión de vasos pequeños.
En pacientes con pequeños infartos de patrón embólico vistos en DWI, pero no visibles en la TC, la clasificación no cambió.
Si bien se ha demostrado previamente que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico menor/AIT tienen un riesgo elevado de accidente cerebrovascular recurrente, los hallazgos actuales sugieren que la topografía basal también es un factor importante.
De hecho, estos pacientes fueron los destinatarios específicos de los ensayos ESUS.
El hecho de que los infartos recurrentes en estos pacientes no siempre fueron embólicos puede estar relacionado con el fracaso de estos ensayos para demostrar un beneficio con la anticoagulación, aunque también se ha planteado la hipótesis de que el fracaso de los cambios ateromatosos de los vasos grandes para responder a esta última es relevante.
La DWI es el estándar de oro efectivo para la identificación definitiva del patrón/ubicación del infarto.
Se ha demostrado previamente que confiar únicamente en las características clínicas y la TC sin contraste da como resultado una alta tasa de clasificación errónea de TOAST.
Incluso cuando esto se realiza de manera rutinaria, como en el presente estudio, el mecanismo real de un accidente cerebrovascular solo se puede inferir.
Los eventos recurrentes observados en pacientes con accidentes cerebrovasculares criptogénicos de patrón embólico en el presente estudio ilustran las limitaciones de este enfoque.
En los pacientes con infartos subcorticales pequeños aislados recurrentes, se desconoce si esto representa nuevos microémbolos en pequeñas arteriolas perforantes o un mecanismo completamente independiente, es decir, oclusión de vasos pequeños.
Si bien la estrecha relación temporal entre los infartos puede sugerir una etiología común, no se pueden descartar los factores de riesgo comunes para los accidentes cerebrovasculares embólicos y de oclusión de vasos pequeños.
La relación entre la topografía del infarto y el mecanismo se complica aún más por las definiciones arbitrarias de pequeños infartos subcorticales.
Los criterios TOAST originales formulados en la era anterior a la DWI limitaban este subtipo a infartos de <15 mm de diámetro.
Las modificaciones a los criterios TOAST extendieron el límite a 20 mm en DWI, como se utilizó en el presente estudio.
Si bien esta definición modificada agregó 19 pacientes (6,2% de la población del ensayo) al grupo de oclusión de vasos pequeños, hubo otros 10 pacientes con infartos subcorticales aislados de entre 20 y 30 mm de diámetro.
El aumento del diámetro hace que un infarto arteriolar sea menos probable, pero el verdadero mecanismo de oclusión en estos casos de infarto aislado es imposible de determinar.
En el presente análisis, las tasas de recurrencia de accidente cerebrovascular fueron más bajas en el grupo de oclusión de vasos pequeños, lo que es consistente con los hallazgos de un metaanálisis de 2004.
Además, la tasa de recurrencia en el grupo de aterosclerosis de arterias grandes del 13,3 % al día 30 es comparable a la tasa de recurrencia del 9,2 % a los 3 meses en el Proyecto de Accidente Cerebrovascular Comunitario de Oxfordshire y un análisis más reciente de Amarenco et al.
La proporción de pacientes con ESUS en el presente estudio (25%) es comparable a estudios previos, pero menor de lo esperado, dada la proporción de pacientes con topografía embólica, que cumplen con los criterios criptogénicos de TOAST.
Esto refleja una de las principales debilidades del estudio.
Una alta proporción de pacientes no cumplió con los criterios de consenso de ESUS (54/305; 17,7%) debido a una investigación insuficiente.
El ensayo DATAS II se realizó durante un momento de evolución de la investigación para el accidente cerebrovascular.
Si bien la angiografía por TC intracraneal y extracraneal ahora es estándar en la mayoría de los centros, este no fue el caso durante el período del estudio.
Sin embargo, incluso ahora existe una variabilidad considerable con respecto a la monitorización ecocardiográfica y del ritmo cardíaco extendido después del accidente cerebrovascular.
Independientemente de si los pacientes en este estudio cumplieron con los criterios de ESUS, la tasa de recurrencia en pacientes con topografía embólica y un subtipo criptogénico DWI-TOAST tuvo la tasa de eventos recurrentes más alta, en consonancia con estudios previos.
La demostración de que los pacientes que presentan síndromes clínicos corticales a veces pueden tener infartos subcorticales aislados complica aún más la relación inferencial entre el patrón de infarto y el mecanismo.
Se ha demostrado previamente que los pacientes con síndromes subcorticales a menudo tienen pequeños infartos de base cortical en la resonancia magnética, pero encontramos lo opuesto en el presente estudio.
Esto probablemente refleja la proximidad al tálamo en la mayoría de los casos, pero dada la población de accidentes cerebrovasculares transitorios y menores incluida en el estudio, esto también puede reflejar isquemia cortical transitoria, con infarto observado solo en las regiones subcorticales del territorio inicialmente afectado.
Estos hallazgos sugieren que los infartos con patrón embólico criptogénico deben considerarse los de mayor riesgo de eventos recurrentes.
Sin embargo, en ausencia de DWI, este grupo de pacientes no pudo identificarse con precisión.
Se requieren ensayos de tratamiento dirigidos adicionales en la población con patrón embólico de infarto para determinar si se puede reducir la alta tasa de recurrencia.
Mientras tanto, todos los pacientes con accidente cerebrovascular requieren investigaciones exhaustivas para todas las posibles fuentes embólicas.
Palabras clave: Anticoagulación; Resonancia magnética; Accidente cerebrovascular (ACV)
* Cimen E, Ng K, Buck BH, Field T, Coutts SB, Gioia LC, Hill MD, Miller J, Benavente OR, Sharma M, Butcher K. Importance of infarct topography in determination of stroke mechanism and recurrence risk: a post-hoc analysis of the dabigatran acute treatment of stroke trial. BMJ Open. 2025 Jan 9;15(1):e087704. doi: 10.1136/bmjopen-2024-087704. PMID: 39788764.
