Importancia del chaleco cardiodesfibrilador portátil
Dos investigadores pertenecientes al Departamento de Enfermedades Cardiovasculares del John Ochsner Heart and Vascular Institute del Ochsner Medical Center de Nueva Orleans, y a la Escuela Clínica Ochsner de la Facultad de Medicina de la Universidad de Queensland, Nueva Orleans y a la División de Electrofisiología, Departamento de Cardiología de Nueva Orleans, publicaron en la edición del 7 de septiembre de 2019 del Current Cardiology Reports una revisión en la cuál desarrollan la respuesta a la pregunta acerca de ¿Quién debe recibir un chaleco desfibrilador portátil al alta hospitalaria?*.
El chaleco cardiodesfibrilador portátil (WCD por sus siglas en inglés) es un dispositivo externo de monitorización y desfibrilación cardíaca que fue aprobado por la FDA en 2002 para su uso por personas con riesgo de MS pero que no son candidatos o se niegan a la implantación de un CDI.
El dispositivo consta de 3 partes principales:
+ un marco de tela portátil que soporta electrodos para el monitoreo y la administración de la terapia (junto con el gel conductor),
+ los propios electrodos y
+ un dispositivo computacional (monitor) que procesa datos de ritmo y entrega potencia para desfibrilación.
El chaleco viene con una alarma audible que señala la desfibrilación inminente e incluye un interruptor activado por el paciente que puede desactivar la entrega de energía en caso de falsas alarmas. Este interruptor reduce en gran medida la incidencia de descargas inapropiadas.
Fue desarrollado para ser un dispositivo de rescate para pacientes en riesgo de arritmias ventriculares pero que no pueden recibir la implantación inmediata de un CDI.
Esta población ha estado compuesta históricamente por dos grupos principales: 1) el primero comprende pacientes con riesgo elevado de MS arrítmica recientemente detectada pero para quienes puede haber optimismo de mejora clínica (por ejemplo, aquellos que se someten a la optimización del tratamiento médico antes de la reevaluación para la candidatura de CDI), y 2) el segundo grupo está formado por individuos que tienen una indicación de un CDI, pero que también tienen una contraindicación (quizás temporal) para la implantación del dispositivo.
Hasta hace poco, los datos sobre la efectividad del chaleco solo estaban disponibles a través de estudios basados en registros y análisis de cohortes más pequeños que carecían de comparaciones de mortalidad.
Los estudios de desfibrilador portátil en la terminación de taquiarritmias en pacientes con alto riesgo de muerte súbita (WEARIT / BIROAD) inscribieron a pacientes con insuficiencia cardíaca de clase III-IV de NYHA y Fey <30% que no eran elegibles para CDI (WEARIT), y aquellos que estaban en alto riesgo de MS dentro de los 120 días de un IM o revascularización quirúrgica (BIROAD).
Los datos de eficacia de estos estudios se asemejan a los datos de registro posteriores sobre la eficacia de los choques y la supervivencia. En varios registros que totalizan 12,350 pacientes, la incidencia de descargas apropiadas fue de ~ 1 a 2% y de ~ 2% para descargas inapropiadas, con una supervivencia general posterior a la descarga de ~ 95%.
Los valores atípicos significativos de estas estadísticas incluyeron una cohorte con miocardiopatía periparto y / o miocardiopatía no isquémica (NICM,por sus siglas en inglés) y una cohorte de 134 pacientes con miocardiopatía recién diagnosticada y / o revascularizada. En ambas cohortes, los pacientes recibieron un número particularmente bajo de descargas.
Saltzburg y col. realizaron una revisión retrospectiva de mujeres periparto y / o NICM a quienes se les recetó el uso de chaleco. Estas mujeres tuvieron una tasa de mortalidad del 15% que parecía no estar relacionada con los choques entregados, especialmente a la luz de la muy baja tasa de choques apropiados estimada del 0.6%.
Del mismo modo, Mitrani et al. estudiaron prospectivamente un grupo mixto de pacientes (57 NICM recién diagnosticados y 43 miocardiopatías isquémicas recientemente revascularizados) con FE <35%. Aunque este estudio de pacientes estuvo limitado por altos niveles de deserciones (35% durante <3 meses) y niveles relativamente bajos de cumplimiento (solo 14 h / día usando el chaleco), no se observaron choques ni arritmias. Pero precisamente estas situaciones comentadas le restan robustez a lo concluído.
Por el contrario, una de las tasas más altas de choques observados se observó en un grupo de 119 pacientes relativamente adherentes (cumplimiento del 91%) con síndromes de arritmia hereditarias pero no tenían un CDI en su lugar (en gran parte debido a la explantación del dispositivo por infección u otra enfermedad o embarazo). Entre estos pacientes, el 2% recibió descargas apropiadas durante un promedio de aproximadamente un mes de uso de WCD, mientras que el 3% recibió descargas inapropiadas.
Los datos disponibles sugieren que los chalecos brindan una intervención que salva vidas en individuos con insuficiencia cardíaca y FE reducida cuando el CDI no está indicado o contraindicado temporalmente.
Esto condujo a la formulación de una recomendación de Clase I de la Sociedad Internacional para el Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) en apoyo de WCD como un puente para el trasplante.
Del mismo modo, una comunicación científica de la American Heart Association enumera indicaciones de Clase II para WCD en pacientes que califican para un CDI pero que tienen contraindicaciones para la implantación, o como un puente para una terapia más definitiva, y / o mientras que los riesgos subyacentes potencialmente reversibles para MS están siendo tratados.
Hechas estas consideraciones, el propósito de la revisión fue discutir el papel de los chalecos cardiodesfibriladores (WCD) en la prevención de la muerte súbita cardíaca en poblaciones en riesgo.
Señalan los autores que según hallazgos recientes el impacto de los ensayos controlados aleatorios con CDI está bien establecido en los ensayos clínicos aleatorios en la miocardiopatía isquémica aunque los beneficios no son tan claros en la miocardiopatía no isquémica, los metanálisis muestran beneficios significativos de mortalidad por las estrategias inmediatas de cardioversión eléctrica.
El papel de los WCD en poblaciones en riesgo en las que la terapia con CDI no está indicada temporalmente no está tan bien establecida. Ensayos de cohorte más pequeños han demostrado eficacia en pacientes con miocardiopatía recién diagnosticada, que requieren explantación temporal de DAI y otros con indicaciones menos comunes para este tipo de indicación.
El Ensayo de prevención de la muerte súbita temprana de Vest fue un estudio de control aleatorio histórico que buscaba examinar los beneficios de la terapia WCD en la población en riesgo, y aunque no se alcanzó el objetivo primario de reducir la muerte arrítmica, la estructura del ensayo y las diferencias significativas en la mortalidad total es un argumento convincente para el uso continuo de las terapias de WCD en el sistema de salud de EEUU.
Como conclusiones de la revisión y con base en la evidencia disponible, las recomendaciones actuales apoyan la terapia de WCD para pacientes que califican para CDI para prevención primaria o secundaria (en ausencia de causas reversibles) como un puente para la implantación permanente del dispositivo.
Del mismo modo, estos dispositivos pueden servir de manera segura como un puente anti-MS para las personas con insuficiencia cardíaca de clase IV de la NYHA que están siendo consideradas para terapias avanzadas de IC, como un dispositivo de asistencia ventricular izquierda o un trasplante cardíaco.
Dados los costos médicos y financieros no triviales asociados con los DAI, junto con la alta probabilidad de recuperación de un diagnóstico inicial de insuficiencia cardíaca con FE reducida después de la terapia médica y / o revascularización, retrasar la estratificación del riesgo antes de tomar decisiones con respecto a la implantación del CDI cobra sentido.
Sin embargo, esta demora da como resultado una brecha de treinta a noventa días en la protección contra la MS para estas personas que tienen un alto riesgo de arritmias mortales.
El WCD se desarrolló para proteger a los pacientes durante los períodos en los que el riesgo arrítmico es alto y, sin embargo, no es posible la implantación permanente del CDI. Sin embargo, no está claro si dicha estrategia es costo / efectiva.
Hasta el lanzamiento del ensayo VEST, el beneficio de la WCD no estaba claro. Sigue siendo controvertido. VEST validó la seguridad de los chalecos y mostró una mejor mortalidad por todas las causas (aunque como un punto final secundario) en pacientes inmediatamente después de un IM con Fey reducida, pero no logró alcanzar su punto final primario de mejora en la muerte arrítmica.
El WCD puede ser especialmente útil en pacientes altamente motivados y conformes. Teniendo en cuenta los datos del VEST, es razonable prescribir uno en esta población de pacientes, ya sea al alta hospitalaria o en el seguimiento ambulatorio temprano.
En la población de NICM, se ha demostrado que la carga de arritmias es menor, y la efectividad de la terapia con WCD todavía es incierta. Sin embargo, dada la seguridad y eficacia demostradas de los WCD, el beneficio para cualquier individuo que tenga un alto riesgo de arritmia ventricular parece evidente.
Sería necesario realizar más estudios para demostrar la eficacia y la rentabilidad de la población de NICM.
Es razonable considerar la prescripción de la WCD al alta hospitalaria para pacientes con miocardiopatía no isquémica recién diagnosticados, con el fin de mitigar el riesgo durante el período de optimización de 90 días o en pacientes con sospecha de síndromes de arritmia hereditaria.
Finalmente, el WCD es un dispositivo que debe estar en su lugar (es decir, en uso) para administrar la cardioversión eléctrica para la que fue diseñado. Por lo tanto, el cumplimiento de este requisito para la terapia es primordial. Dado que se espera que la WCD sea particularmente efectiva entre los pacientes que usan el dispositivo con la mayor frecuencia posible, este es un punto que los profesionales médicos que prescriben el chaleco deben hacer mucho hincapié en sus pacientes.
* Kachur S, Morin DP. Who Should Receive a Wearable Defibrillator Vest at Hospital Discharge? Curr Cardiol Rep. 2019 Sep 7;21(10):125. doi: 10.1007/s11886-019-1215-8.
