Importancia del haz de Marshall y taquicardias auriculares
La evolución embriológica habitual de la vena cava superior izquierda (VCSI) es la involución, quedando un remanente embrionario conocido como ligamento de Marshall, estructura que contiene la vena de Marshall o vena oblicua de Marshall y un repliegue miocárdico conocida como haz de Marshall (MB por sus siglas en inglés) que es una cresta aguda que separa la orejuela izquierda de las venas pulmonares izquierdas.
La anatomía del ligamento de Marshall es muy importante para los electrofisiólogos, especialmente en los estudios de ablación de fibrilación auricular; es fácil entender que este reborde puede dar problemas a la hora de conseguir una posición estable del catéter de ablación*.
Este haz de Marshall está conectado tanto a la musculatura del seno coronario (CS) como a las paredes libres de la aurícula izquierda, que se ejecuta en el lado epicárdico, y por lo tanto constituye un circuito potencial de reentrada.
El sitio de conexión varía entre los pacientes existiendo además, múltiples conexiones.
En relación a esta estructura será comentada una reciente publicación de autores japoneses en el Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology que abordó el tema de las características de las taquicardias auriculares relacionadas con el haz de Marshall utilizando un sistema de mapeo de resolución ultraalta**.
Las taquicardias auriculares (AT por sus siglas en inglés) relacionadas con el haz de Marshall (MB por sus siglas en inglés) se han notificado con mayor frecuencia en pacientes a los que se les realizó una ablación previa con catéter, incluido el aislamiento de la vena pulmonar y la cirugía de la válvula mitral, por su relación anatómica con estas estructuras.
Sin embargo, las características de las taquicardias auriculares originadas en este haz, detectadas mediante un sistema de mapeo de resolución ultraalta, no se conocen bien.
El entrainment y el mapeo de activación son técnicas esenciales para identificar la ruta crítica del circuito de reentrada. Sin embargo, después de múltiples procedimientos de fibrilación auricular (FA), el circuito de taquicardia sigue con frecuencia un curso complejo, y su identificación precisa se vuelve difícil.
Los sistemas de mapeo convencionales a veces son insuficientes para describir el circuito de reentrada. Sin embargo, un sistema de mapeo de resolución ultraalta identifica de forma precisa y rápida la geometría y los complejos patrones de activación.
Este estudio se realizó para aclarar las características de los AT relacionados con el haz de Marshall utilizando un sistema de mapeo de resolución ultraalta RHYTHMIAde Boston Scientific.
En 28 pacientes que se sometieron a un estudio electrofisiológico para evaluar la presencia de una taquicardia auricular utilizando el sistema de mapeo de resolución ultraalta mencionado, se detectaron circuitos precisos de 37 AT.
Entre dichas taquicardias, cinco fueron diagnosticados como relacionadas con MB que tenían conexiones epicárdicas entre los circuitos de reentrada. La edad promedio de los pacientes fue de 76.6 ± 3.7 años y hubo un paciente masculino.
Las características de estas taquicardias analizadas fueron las siguientes:
La duración media del ciclo fue de 260 ± 60 ms, y el total de electrogramas adquiridos fue de 12.962 ± 2616 puntos. Dos taquicardias fueron perimetrales, dos giraron alrededor de la vena pulmonar izquierda (PV), y uno giró alrededor de la PV inferior izquierda.
Todas las AT tenían un patrón de activación centrífuga: las 5 del reloj en punto en el anillo mitral en cuatro taquicardias y en la cresta superior en uno.
Se detectaron potenciales minúsculos, que indicaban potenciales epicárdicos que cubrían la duración del ciclo, en cuatro de las cinco AT.
Los tiempos de activación local cubrieron más del 95% de la duración del ciclo de taquicardia en el lado endocárdico solo, en todas las AT.
Todas ellas fueron terminados durante la ablación por radiofrecuencia desde el lado endocárdico del haz de Marshall.
Los autores concluyen que el sistema de mapeo de resolución ultra alta demostró un mapa de activación de AT relacionados con MB con un patrón centrífugo.
Por lo tanto, sugieren que las taquicardias macroreentrantes con un patrón de activación centrífuga se deben considerar como posibles AT relacionadas con el haz de Marshall.
** Kawamura I, Fukamizu S, Arai M, Inagaki D, Miyabe T, Miyazawa S, Hojo R, Nishizaki M, Sakurada H, Hiraoka M. Characteristics of Marshall bundle-related atrial tachycardias using an ultrahigh-resolution mapping system. J Interv Card Electrophysiol. 2019 Apr 23. doi: 10.1007/s10840-019-00544-9. [Epub ahead of print]
