Incidencia de arritmias detectadas mediante registradores de bucle implantables en la apnea obstructiva del sueño
Investigadores que se desempeñan en el Instituto de Medicina Cardiometabólica (ICMM), del Hospital Universitario de Coventry, de la Facultad de Medicina de Warwick de la Universidad de Warwick, y del
Centro de Salud y Comunidades de la Universidad de Coventry, en el Reino Unido, realizaron un estudio tendiente a analizar en pacientes portadores de apnea del sueño, la incidencia de arritmias mediante el implante de un registrador de bucle (ILR, por sus siglas en inglés de implantable loop recorders).
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Para introducir el tema, los autores señalaron que la apnea obstructiva del sueño (AOS) es una afección muy prevalente que afecta a ~1 mil millones de adultos en todo el mundo y afecta a 1,4 millones de personas solo en el Reino Unido.
Tal condición está enormemente infradiagnosticada, especialmente entre ciertos grupos raciales y étnicos.
Es causada por la obstrucción o colapso de la vía aérea faríngea durante el sueño con episodios resultantes de apnea e hipopnea que ocurren repetidamente.
Esto se puede indexar en una hora y forma la base de los criterios de diagnóstico de AOS, el índice de apnea-hipopnea (IAH). que es una medida utilizada para evaluar la gravedad de la apnea e indica el número promedio de eventos de apnea e hipopnea que ocurren por hora de sueño; se calcula dividiendo el número total de apneas e hipopneas registradas durante un estudio de sueño por el número total de horas de sueño.
La AOS impide el sueño reparador y resulta en somnolencia diurna, deterioro de la calidad de vida y aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Está fuertemente asociada con la obesidad, las enfermedades cardiovasculares (incluido el accidente cerebrovascular) y la diabetes y, por lo tanto, representa una carga significativa para la salud.
Las arritmias cardíacas como la fibrilación auricular (FA), la bradicardia, las arritmias ventriculares y la muerte súbita cardíaca son co-prevalentes y coincidentes con la AOS, así como con las enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
En el Sleep Heart Health Study, la incidencia de arritmias nocturnas, incluyendo FA y arritmias ventriculares, fue de 2 a 4 veces más probable y la enfermedad cardiovascular aumentó con el IAH.
Mientras que se ha demostrado que la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) reduce los síntomas de apnea del sueño, el IAH, la incidencia de pausas nocturnas y la recurrencia de la fibrilación auricular en estudios más pequeños, los grandes ensayos controlados aleatorizados y los metaanálisis no han mostrado ninguna reducción significativa en la incidencia de FA, los resultados metabólicos o la enfermedad cardiovascular.
La AOS se relaciona con la arritmia en ambas direcciones: causa hipoxia repetida, hipercapnia y aumento de la presión intratorácica, lo que resulta en estrés oxidativo, activación inapropiada del sistema nervioso autónomo e inflamación.
Se ha demostrado que estos factores aumentan la probabilidad de arritmia.
La mayoría de las detecciones de arritmia ocurren después de que los pacientes describen los síntomas y utilizan la monitorización instantánea para la detección de arritmias, incluidos los electrocardiogramas (ECG) de 12 derivaciones de 10 segundos y la monitorización Holter de 24 horas.
Otros se encuentran subrepticiamente, por ejemplo, durante una evaluación preoperatoria o una polisomnografía nocturna en un ECG de 12 derivaciones o una monitorización de una sola derivación.
Sin embargo, es probable que el nivel de arritmia clínicamente significativa en pacientes con AOS esté significativamente subestimado y hay pocos estudios que utilicen la monitorización de arritmias a largo plazo para detectar estos paroxismos.
Los estudios con monitores cardíacos implantados, como marcapasos (con derivaciones auriculares) o registradores de bucle implantables (ILR por sus siglas en inglés de implantable loop recorder), demuestran tasas de detección mucho más altas de arritmias clínicamente significativas pero silenciosas, en particular cuando se busca FA en un accidente cerebrovascular criptogénico.
Ofrecen un monitoreo continuo del ritmo cardíaco a largo plazo y altamente sensible que es muy superior al monitoreo del ritmo cardíaco tradicional, como el registro Holter de 24 horas.
A pesar de la última evidencia de que la AOS y la FA en una población con AOS tratada están subdiagnosticadas y que existe una fuerte interacción entre la AOS y la FA, las guías del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) en el Servicio Nacional de Salud (NHS) no alientan la detección de arritmias en una cohorte de apnea del sueño y las de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la FA solo promueven la detección oportunista de FA en cohortes de AOS.
Esta revisión evaluó la evidencia para la detección de arritmias utilizando el estándar de oro actual, un monitor cardíaco implantable (ILR), para la detección de arritmias en pacientes con AOS.
El objetivo de los autores fue identificar la incidencia de arritmias en pacientes con AOS, medida mediante monitores cardíacos implantables de larga duración.
El estudio buscó revisar sistemáticamente estudios observacionales para evaluar la incidencia de arritmias detectadas por ILR en pacientes con AOS y explorar los posibles efectos de la terapia con CPAP sobre las arritmias.
Reiterando lo indicado más arriba a manera de resumen vale subrayar que la apnea obstructiva del sueño (AOS) tiene una alta prevalencia en la población occidental, causando la interrupción de la respiración durante el sueño debido al colapso de las vías respiratorias.
La AOS está estrechamente asociada con enfermedades cardiovasculares y arritmias, y varios mecanismos probablemente aumenten su incidencia.
La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) es la base del tratamiento, y si bien la CPAP trata eficazmente la AOS, las arritmias específicas y los eventos cardiovasculares adversos graves pueden no variar.
Además, es probable que las arritmias estén significativamente infradiagnosticadas en esta población.
Mientras tanto, los registradores de bucle implantables (ILR) son el método de referencia para la detección de aquéllas.
Esta revisión tuvo como objetivo evaluar sistemáticamente estudios observacionales que utilizaran ILR para identificar la incidencia de arritmias en pacientes con AOS tratados.
A tales efectos, se realizaron búsquedas en las bases de datos Medline/Excerpta Medica (EMBASE), identificando estudios observacionales que incluyeran a pacientes con AOS sin antecedentes de arritmias y con ILR implantados.
Dos revisores evaluaron la calidad de los estudios y el posible sesgo mediante la herramienta de Evaluación de la Calidad de Estudios Observacionales (OSQE por sus siglas en inglés de Observational Study Quality Evaluation).
Tres estudios cumplieron los criterios con 77 participantes; sin embargo, los resultados de los estudios fueron no comparables y no se pudieron agrupar.
Asimismo, la CPAP redujo significativamente las bradiarritmias/pausas.
Se observó una alta incidencia de fibrilación auricular (FA), de hasta el 31%, aunque el tamaño de la muestra y las características generales fueron insuficientes y no se pudieron generalizar.
Es probable que la FA y otras taquiarritmias estuvieran infradiagnosticadas en pacientes con AOS.
La CPAP redujo las bradiarritmias/pausas, pero es potencialmente insuficiente para reducir la FA u otras taquiarritmias.
Solo se encontró un estudio en curso que evaluara la incidencia de arritmias en la AOS.
Al someter a discusión estos hallazgos, los autores precisaron que a pesar de la evidencia de que la CPAP no reduce la incidencia de taquiarritmias y de que las investigaciones tradicionales para arritmias (monitorización Holter intermitente a corto plazo) no identifican el espectro completo de incidencia de arritmias, existen muy pocos estudios que hayan investigado la incidencia de arritmias en una población con AOS utilizando ILR, que son mucho más sensibles.
Así, esta revisión sistemática mostró un total de solo 77 pacientes incluidos en estudios observacionales con ILR, lo que representa solo una pequeña proporción de los pacientes con AOS a nivel mundial, y un único estudio no publicado que utilizó monitorización a corto plazo con hallazgos similares a la literatura actual.
Aunque estos números son pequeños y los hallazgos de taquiarritmia no son estadísticamente significativos, proporcionan evidencia tentadora de que la FA está significativamente subdiagnosticada en pacientes con AOS grave (hasta un 31% en comparación con el 5% en un estudio grande con detección tradicional de FA, aunque los criterios de diagnóstico difirieron.
Esto podría explicar, en parte, por qué la CPAP no redujo significativamente los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en el ensayo de CPAP más grande hasta la fecha y está respaldado por los hallazgos de metaanálisis recientes.
La reducción del cumplimiento de la CPAP en estos ensayos también podría explicar la falta de reducción significativa.
Yeung et al . midieron la adherencia a la CPAP, dividiéndola en total, parcial y no adherencia, pero no la definieron; sin embargo, no encontraron que la adherencia a la CPAP afectara el riesgo de FA.
Se necesitan estudios más amplios para determinar la necesidad y el método para detectar la FA y otras taquiarritmias que podrían cambiar las pautas de detección actuales en la AOS y si la CPAP tiene un efecto significativo.
El único estudio en curso, el estudio descrito anteriormente (ensayo OSCA) puede proporcionar evidencia más significativa.
Simantirakis et al . proporcionaron evidencia sólida de que la CPAP puede eliminar las bradicardias y las pausas, lo cual es consistente con estudios a gran escala en esta área que no utilizaron ILR, lo que también se refleja en la literatura conocida actualmente.
Sin embargo, existe una falta de comprensión de los mecanismos subyacentes que vinculan la AOS y las taquiarritmias.
Estudios de mayor alcance que observen el estado metabólico, la función autónoma cardíaca y la incidencia de todas las arritmias podrían desentrañar esto y conducir a una comprensión más sólida y una detección mejor dirigida para los pacientes con AOS.
Además, es necesario dilucidar mejor los mecanismos subyacentes a estas arritmias continuas en la AOS, a pesar del tratamiento con CPAP.
Hay varios estudios próximos que, con suerte, podrán responder a estas preguntas.
El grupo de los autores está llevando a cabo uno de estos estudios en pacientes con AOS de moderado a grave recientemente diagnosticados, justo antes de iniciar la terapia con CPAP.
Este estudio de cohorte controlado, prospectivo y anidado, asignó aleatoriamente a estos pacientes a monitorización de ILR y Holter.
Se reclutó a los participantes en función de sus medidas corporales, síntomas cardiovasculares, biomarcadores cardiovasculares, función autonómica cardíaca y, fundamentalmente, el uso de CPAP.
El estudio buscó identificar la incidencia real de arritmias en esta población con AOS y analizar la relación entre la carga de arritmias, el uso de CPAP, la función autonómica cardíaca y el estrés oxidativo para identificar subgrupos o marcadores específicos que aumenten significativamente el riesgo de arritmias cardíacas.
Se espera que el estudio publique sus resultados a finales de 2025.
Los autores precisaron ciertas limitaciones de la revisión.
Por ejemplo, no se presentó un protocolo según la guía PRISMA debido al reducido alcance y número previsto de estudios, por lo que no se registró en PROSPERO.
Esto podría introducir sesgo en el proceso de selección de estudios, ya que no se habían definido los criterios de exclusión en el protocolo.
Sin embargo, los criterios de exclusión fueron acordados previamente por los revisores y aplicados en el software de selección de estudios.
Por estas razones, esta revisión no se registró.
Solo se incluyeron tres estudios, por lo que no se pudieron realizar comparaciones significativas dado el número relativamente pequeño de participantes; por lo tanto, cada estudio se evaluó individualmente.
Algunos estudios parecen haberse completado, pero no se han publicado sus resultados, lo que podría sesgar los hallazgos positivos.
No todos los estudios incluidos informaron características basales relevantes de sus poblaciones y heterogeneidad, lo que puede estar relacionado con diferencias en la configuración de los parámetros de ILR y las características basales de los pacientes.
Combinado con el pequeño número de estudios y el número relativamente pequeño de pacientes en cada estudio, no fue posible realizar un metaanálisis.
Todos estos estudios fueron observacionales, ya que por la naturaleza de este estudio, no fue posible identificar AOS o mal cumplimiento de CPAP como causa de arritmia.
No hubo evidencia relevante sobre incidencia de arritmias ventriculares.
No estaba claro por qué Simantirakis et al . no identificaron el modelo de ILR utilizado en su estudio.
Aunque esto podría inhibir la reproducibilidad del estudio, sí indicaron los parámetros de detección para el dispositivo.
Como conclusiones los autores británicos subrayaron que actualmente, no existen suficientes estudios publicados que identifiquen con claridad la verdadera incidencia de arritmias en pacientes con AOS tratados con CPAP, aunque existen indicios de que la CPAP no mejora el riesgo de taquiarritmias, en particular la fibrilación auricular (FA).
Sin embargo, el riesgo de FA asintomática parece ser significativo y debería evaluarse como parte de una evaluación integral de la AOS.
Este enfoque puede influir y mejorar los resultados en estos pacientes.
Los autores recomendaron que los estudios futuros sobre arritmias en la AOS incluyan investigaciones diagnósticas tanto establecidas como novedosas, como la monitorización cardíaca extendida (tanto interna como externa) para explorar los vínculos mecanicistas subyacentes entre la AOS y las arritmias.
Los estudios también deberían incluir la evaluación de la función autónoma cardíaca (variabilidad y turbulencia de la frecuencia cardíaca) y el impacto de una terapia con CPAP eficaz.
Los efectos negativos del estrés oxidativo en los resultados cardiovasculares también deben estudiarse mediante cambios en biomarcadores vasculares circulantes como la interleucina-6, el factor de necrosis tumoral alfa, los microARN de la proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad y otros biomarcadores de estrés emergentes.
Los mecanismos subyacentes a estas arritmias aún no se comprenden bien.
Actualmente se están realizando ensayos clínicos y se esperan con interés los resultados a su debido tiempo.
La revisión destacó la importancia del cribado sistemático de arritmias en pacientes con AOS, en particular la alta incidencia de fibrilación auricular asintomática, que puede influir en las decisiones terapéuticas y mejorar los resultados.
Palabras clave: apnea obstructiva del sueño, registrador de bucle implantable, arritmia, fibrilación auricular, presión positiva continua en las vías respiratorias
* He H, Lim VG, Weight N, Lachlan T, Osman F. Incident Arrhythmias Detected Using Implantable Loop Recorders in Obstructive Sleep Apnoea. Rev Cardiovasc Med. 2025 Jul 11;26(7):31308. doi: 10.31083/RCM31308. PMID: 40776952; PMCID: PMC12326399.
