Incidencia de Fibrilación auricular en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides
Investigadores griegos, del Reino Unido y de Dinamarca llevaron adelante un metaanálisis con el objeto de analizar la incidencia de Fibrilación auricular en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides*.
Señalan de inicio que el cáncer tiroideo diferenciado (CDT), que incluye el cáncer papilar (85%) y folicular (12%), representa la forma más común de neoplasias tiroideas malignas.
La distribución por edades es binomial (primer pico entre los 35 y los 40 años, segundo pico a los 70 años) con una preponderancia femenina constante
El CDT se está volviendo cada vez más frecuente, lo que se atribuye en gran medida a la mayor detección de carcinomas papilares de tiroides pequeños y podría estar relacionado con el uso generalizado de ecografía de cuello y/o análisis citológico de aspiraciones con aguja fina
Por lo tanto, un diagnóstico oportuno de la enfermedad es común, por lo que a menudo se instaura una terapia adecuada de manera temprana, lo que conduce a una disminución en las tasas de mortalidad específicas de la enfermedad desde la década de 1970.
En total, el CDT tiene un pronóstico favorable y, por lo tanto, se espera una supervivencia a largo plazo.
La tiroidectomía total es la piedra angular del tratamiento inicial con o sin ablación adyuvante con yodo radiactivo-131 (RAI).
Según la European and American Thyroid Association, se recomienda la supresión a largo plazo de la tirotropina con levotiroxina (THST, por sus siglas en inglés) en pacientes de riesgo alto e intermedio seleccionados, mientras que una hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) normal-baja se considera la terapia óptima. objetivo para pacientes de bajo riesgo.
El fundamento de este enfoque es la minimización de la posible estimulación del crecimiento tumoral mediada por TSH y la prevención de la recurrencia.
La terapia demasiado agresiva con tiroxina (T4) puede provocar tirotoxicosis iatrogénica, lo que aumenta el riesgo de fibrilación auricular (FA), principalmente al aumentar la frecuencia cardíaca (efecto cronotrópico positivo) y la velocidad de conducción (efecto dromotrópico positivo).
La relajación ventricular alterada, la elevación de la presión de la aurícula izquierda debido al aumento de la masa del ventrículo izquierdo, la isquemia resultante del aumento de la frecuencia cardíaca en reposo y la reentrada también podrían estar implicados en el desarrollo de la FA .
En pacientes con hipertiroidismo endógeno (p. ej., enfermedad de Graves), los niveles bajos de TSH están fuertemente relacionados con el riesgo de fibrilación auricular.
Por lo tanto, es razonable especular que podría existir una relación similar en el hipertiroidismo exógeno debido a THST agresivo.
Por otro lado, la tirotoxicosis endógena e iatrogénica no deben considerarse estados clínicos idénticos en términos de hormonas tiroideas circulantes, ya que los niveles de triyodotironina libre (T3) (el ligando de los receptores tiroideos nucleares en la célula) difieren entre los dos estados.
Diferentes proporciones T3/T4 también podrían estar asociadas con diferentes resultados de salud.
En cualquier caso, si se confirma un alto riesgo de FA en pacientes tratados por CDT, esto también podría aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y morbilidad/mortalidad cardiovascular general, y podría ser motivo de gran preocupación, considerando el pronóstico favorable a largo plazo. de este tipo de cáncer.
Además, el RAI (iodo radioactivo por sus siglas en inglés) y la dosis acumulada total específica también podrían estar asociadas con la incidencia de FA.
En otras palabras, dos factores predisponentes independientes al riesgo de FA pueden estar presentes en el tratamiento de los pacientes con CDT, mientras que se sabe poco sobre la magnitud del efecto (si lo hay) y/o las características individuales de los pacientes que pueden afectar este riesgo.
Con este fin, se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar por primera vez la incidencia de FA en pacientes con CDT y cotejarla con referencia a controles sanos.
El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) representa la forma más común de neoplasias tiroideas y su prevalencia es cada vez mayor. La evidencia sugiere una posible relación entre el diagnóstico de CDT y la fibrilación auricular (FA) posterior.
Si se confirma, esto puede presentar un riesgo alarmante para la salud (AF) en una condición diferente con un pronóstico relativamente bueno (DTC).
El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis fue proporcionar por primera vez una estimación conjunta de la incidencia de FA en pacientes con CDT en comparación con controles sanos.
Con este propósito en mente, se realizó una búsqueda detallada en bases de datos electrónicas, registros de ensayos clínicos y literatura gris para identificar estudios que informaran la incidencia de FA en pacientes con CDT.
Se utilizó la escala de evaluación de la calidad de Newcastle-Ottawa para evaluar la calidad del estudio.
Se utilizó un modelo mixto lineal generalizado (GLMM) de efectos aleatorios (RE) en la combinación de estudios individuales y también se calculó un intervalo de predicción para la estimación de un nuevo estudio.
Seis estudios observacionales cumplieron con los criterios de elegibilidad, que incluyeron un total de 187 754 pacientes con CDT y 199 770 controles sanos.
La mediana del período de seguimiento fue de 4,3 a 18,8 años; la tasa de incidencia de FA fue de 4,86 (IC 95 %, 3,29 a 7,17, I2 = 96 %) casos por 1000 años-persona, mientras que la tasa de incidencia fue de 1,54 (IC 95 %, 1,44 a 1,65, I2 = 0 %, 95 % IP, 1,33 a 1,78).
Este fue el primer metaanálisis que confirmó que los pacientes con CDT tienen un alto riesgo de desarrollar FA, lo que puede atribuirse a un estado de hipertiroidismo iatrogénico debido a la terapia de supresión de tirotropina a largo plazo.
Hasta donde sabemos, este es el primer intento de proporcionar una estimación basada en la evidencia sobre los efectos a largo plazo del tratamiento con CDT sobre el riesgo de FA.
Las fortalezas de este estudio incluyen la búsqueda sistemática exhaustiva y la metodología estricta con respecto a la identificación de estudios relevantes y el proceso de selección.
Se excluyeron los estudios con metodología poco clara o tiempo de seguimiento corto.
Por otro lado, los autores reconocen que el metanálisis tuvo varias limitaciones, incluida la naturaleza observacional y retrospectiva de los estudios incluidos, la alta heterogeneidad en las poblaciones de estudio y las características iniciales, la falta de datos sobre la cohorte RAI, pruebas de función tiroidea y discrepancias en la definición de FA y los análisis de TSH.
Tal heterogeneidad en las características de la población debe interpretarse con cautela en el contexto de la generalización de los resultados del presente estudio a otros entornos.
Los resultados del metaanálisis se atribuyeron en gran medida al estudio realizado en Corea, que incluyó a más de 350 000 participantes.
Sin embargo, incluso con la exclusión de este estudio del análisis de sensibilidad, la incidencia de FA en pacientes con confirmados CDT sigue siendo significativamente mayor en comparación con los controles.
Además, la falta de datos sobre el tipo histopatológico o el estadio de la enfermedad y, lo que es más importante, el grado y la agresividad de la supresión de TSH impidieron cualquier intento de explorar una asociación entre la supresión de TSH o la dosis acumulada de RAI y el desarrollo de FA y enfermedad cerebrovascular isquémica.
Finalmente, dado que varios casos de FA son asintomáticos y, en algunos estudios, los datos se derivaron de la atención primaria o bases de datos de reclamos, en las que un diagnóstico se compara con un código ICD-10, la posibilidad de que la verdadera tasa de incidencia general pueda estar subestimada no puede ser excluido.
En conclusión, este fué el primer metaanálisis que confirmó que los pacientes con CDT tienen un alto riesgo de desarrollar FA, lo que puede atribuirse a un estado de hipertiroidismo iatrogénico debido a la terapia de supresión de tirotropina.
Por lo tanto, se podría considerar la detección periódica de FA y sus complicaciones en casos seleccionados.
* Kostopoulos G, Doundoulakis I, Antza C, Bouras E, Nirantharakumar K, Tsiachris D, Thomas GN, Lip GYH, Toulis KA. Incident atrial fibrillation in patients with differentiated thyroid cancer: a meta-analysis. Endocr Relat Cancer. 2021 Apr 29;28(5):325-335. doi: 10.1530/ERC-20-0496. PMID: 33794503; PMCID: PMC8111325.
