Incidencia de HFpEF y cambios temporales en los marcadores de gravedad de DDVI en mujeres y hombres con DDVI preclínica
Investigadores de los Países Bajos llevaron adelante un estudio multicéntrico que analizó los cambios evolutivos en los marcadores de severidad en pacientes de ambos sexos portadores de disfunción diastólica del VI preclínica y publicaron los resultados y conclusiones de los hallazgos en la edición del 4 de mayo de 2025 del Open Heart*.
Estas observaciones serán hoy comentadas en la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores señalaron de inicio que la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI) es una afección caracterizada por una relajación alterada del VI o una mayor rigidez pasiva de dicha cavidad, lo que puede provocar presiones de llenado del VI elevadas.
En particular, la DDVI es un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas, lo que subraya su importancia clínica.
La progresión de la DDVI con el tiempo puede conducir al desarrollo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp ó HFpEF por sus siglas en inglés de heart failure with preserved ejection fraction).
Curiosamente, la ICFEp es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres, a pesar de que la prevalencia de la DDVI es similar entre ambos sexos.
Sin embargo, hasta la fecha, no se dispone de estudios longitudinales sobre la progresión específica por sexo de la DDVI hacia la ICFEp.
Además, los pocos estudios disponibles sobre la progresión de la DDVI hacia la IC carecen de ecocardiografías repetidas y mediciones de biomarcadores, así como de detalles sobre los subtipos de IC.
La ecocardiografía tiene un papel fundamental en la evaluación de la DDVI, que requiere la evaluación de múltiples marcadores funcionales y morfológicos.
El envejecimiento influye considerablemente en estos marcadores.
Aproximadamente una cuarta parte de los adultos de la población general padecen DDVI, y su prevalencia se duplica cada 10 años en personas de 45 años o más.
Sin embargo, el tratamiento de las personas con DDVI asintomáticas sigue siendo un reto, ya que las guías actuales recomiendan tratar las comorbilidades asociadas a la DDVI, sin proporcionar información específica sobre las intervenciones médicas o el seguimiento.
La hipertensión arterial es un factor de riesgo bien establecido para la DDVI, y la insuficiencia renal ha surgido más recientemente como otro importante factor de riesgo adicional.
Sin embargo, no se ha descrito con precisión hasta qué punto la presión arterial y la función renal contribuyen a la progresión de la DDVI.
Reconocerla en una etapa temprana puede facilitar las medidas preventivas destinadas a detener la progresión de la enfermedad; por lo tanto, es esencial comprender a fondo dicha progresión.
El objetivo de los autores fue determinar la incidencia de ICFEp y la progresión de los marcadores de gravedad de DDVI en una cohorte bien fenotipada de pacientes con DDVI preclínica.
Resumiendo lo dicho hasta aquí, vale subrayar que la progresión de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI) con el tiempo puede conducir al desarrollo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).
Ésta es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres; sin embargo, la progresión específica por sexo de la DDVI a la ICFEp está poco descrita.
Por lo tanto, el objetivo fue evaluar los cambios a lo largo del tiempo en los marcadores de gravedad de la DDVI y la ICFEp en mujeres y hombres con DDVI preclínica.
A tales fines fueron reevaluados 146 participantes del estudio HELPFul (58% mujeres y 42% hombres) con DDVI preclínica después de un seguimiento medio de 4,3 (RIC: 3,9-4,7) años.
Las mediciones de seguimiento reflejaron las mediciones basales, abarcando examen clínico, extracción de sangre para biomarcadores y ecocardiografía.
Se determinó la incidencia de HFpEF y se informaron los cambios a lo largo del tiempo en la ecocardiografía.
Además, se estudió cómo la presión arterial y la función renal afectaron la progresión de la DDVI, incluidos los niveles plasmáticos del péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP), utilizando modelos mixtos generalizados.
Todos los análisis se realizaron para mujeres y hombres combinados, y se estratificaron por sexo.
De los 146 participantes, 15 (10%) desarrollaron IC, de los cuales 13 tuvieron HFpEF (9 mujeres y 4 hombres).
Con el tiempo, la función renal media (tasa de filtración glomerular estimada, eGFR) disminuyó de 89 ± 14,4 a 81 ± 16,9 ml/min/1,73 m² y la mediana de los niveles plasmáticos de NT-proBNP aumentó de 71 (RIC: 44-120) a 100 (RIC: 51-157) pg/ml.
En las mujeres, una presión arterial sistólica más alta y en los hombres, una presión arterial diastólica más alta, se asociaron con un aumento evolutivo de los niveles plasmáticos de NT-proBNP.
Los niveles más bajos de eGFR se relacionaron con un aumento de los niveles plasmáticos evolutivos de NT-proBNP, tanto en hombres como en mujeres.
Al poner en debate estas observaciones, los autores afirmaron que el estudio empleó un seguimiento estandarizado de pacientes asintomáticos con DDVI preclínica.
Los hallazgos revelaron una tasa de incidencia anual relativamente baja de ICFEp del 2%, junto con una variación limitada en los parámetros ecocardiográficos individuales de DDVI, tanto en mujeres como en hombres, durante un seguimiento de 5 años.
Además, los análisis revelaron que el deterioro de la función renal, así como la hipertensión arterial, se asociaron con un aumento de los niveles plasmáticos de NT-proBNP a lo largo del tiempo.
En relación a ls incidencia de IC estudios previos reportaron un amplio rango de incidencia anual en poblaciones con DDVI preclínica, entre el 1,2 % y el 10,3 %.
Algunos estudios tuvieron un seguimiento más largo que el actual, pero no diferenciaron entre ICFEp e ICFEr ni reportaron datos específicos por sexo.
En éste, más mujeres (11 %) que hombres (7 %) desarrollaron ICFEp, lo que coincidió con otras investigaciones que mostraron similar comportamiento de la ICFEp.
La incidencia de IC en el estudio actual puede diferir de la de otros estudios debido a las diferencias poblacionales.
Al inicio del estudio, todos los participantes fueron evaluados y tratados por su cardiólogo para detectar problemas cardiovasculares.
En consecuencia, la población podría estar relativamente bien controlada en cuanto a factores de riesgo cardiovascular, en comparación con cohortes obtenidas de la comunidad general o de bases de datos.
Además, los participantes con DDVI preclínica no presentaban síntomas de IC al inicio del estudio, a diferencia de aquellos en otros estudios con signos indicativos.
La baja prevalencia de diabetes, fibrilación auricular, enfermedad coronaria y obesidad subrayó la importancia de un manejo eficaz de los factores de riesgo.
En consecuencia, la progresión de la enfermedad podría ser más lenta en comparación con otros estudios.
Al respecto de la presión arterial y la función renal este estudio ofreció la oportunidad única de investigar el curso de la DDVI preclínica cuando relativamente no se vio afectada por comorbilidades cardíacas ni sistémicas.
Los autores postularon que, además del envejecimiento, la hipertensión y la disfunción renal fueron los principales contribuyentes a la disfunción diastólica.
La función renal, la PAS y la PAD se asociaron con un aumento en los niveles de NT-proBNP a lo largo del tiempo.
Un estudio basado en la comunidad encontró que el inicio de la medicación para la hipertensión y la disminución de la TFGe aumentaron los niveles de péptidos natriuréticos durante 10 años, al ajustar por edad y sexo.
En el presente estudio, de todos los modelos, solo un aumento en la PAS con el tiempo límite redujo significativamente el NT-proBNP.
Cabe destacar que este hallazgo fue dirigido en contra de las expectativas de los investigadores holandeses.
Potencialmente, esto indicó que los pacientes con PAS más alta al inicio, expuestos a períodos prolongados de presión arterial elevada, experimentaron un aumento menos pronunciado en el NT-proBNP en comparación con aquellos que tuvieron un aumento más pronunciado en la presión arterial a lo largo del tiempo.
Esto indicó que la presión arterial (tratamiento) y el NT-proBNP están estrechamente relacionados.
Se sabe que una función renal deteriorada produce una disminución de la excreción de NT-proBNP, lo que podría sobreestimar los hallazgos comentados.
Sin embargo, en este estudio, la mayoría de los pacientes presentaron niveles de eGFR dentro de los rangos normales; por lo tanto, asumieron que este efecto podría ser insignificante, como ya se ha demostrado.
No obstante, al comparar la función renal basal y la de seguimiento, observaron una disminución de la función renal que superó el cambio esperado de 1 ml/min/m² por año, lo que justifica una mayor exploración en futuros estudios.
También se detuvieron en analizar las diferencias de sexo
Al estratificar el análisis por sexo, observaron que la asociación de la PAS con el cambio en NT-proBNP solo fue significativa en mujeres, mientras que la asociación con la PAD solo fue significativa en hombres, mostrando una interacción sexual significativa.
Sin embargo, el tamaño de la muestra no permitió sacar conclusiones sobre las diferencias de sexo y por lo tanto quedó en evidencia que se necesitan más investigaciones en cohortes más grandes.
Aparte de eso, las mujeres recibieron menos betabloqueantes y bloqueadores de los receptores de angiotensina II que los hombres, y la presión arterial no invasiva a menudo se subestimó en las mujeres, lo que destacó el posible infratratamiento en las mujeres.
Además, observaron diferencias de sexo en el desarrollo de anomalías tanto morfológicas como funcionales.
Esto se explicó potencialmente por las diferencias de sexo conocidas en parámetros ecocardiográficos como la relación E/e’ y el LAVI, que no son considerados por el algoritmo HFA-PEFF.
Pero nuevamente, como el tamaño de la muestra fue bastante pequeño, las diferencias entre hombres y mujeres deben interpretarse con cautela.
Si bien no contó con la potencia estadística suficiente para evaluar el control intensificado de los factores de riesgo cardiovascular, los hallazgos sugirieron que la intervención temprana pudo ralentizar la progresión de la DDVI.
Cabe destacar que el estudio careció de un diseño aleatorizado o de un grupo control para abordar mejor las preguntas de investigación terapéutica.
Hasta la fecha, pocos ensayos investigaron la intervención farmacológica en pacientes con cardiopatía preclínica.
Tres ensayos que reclutaron a pacientes con disfunción sistólica o niveles elevados de NT-proBNP lograron reducir la mortalidad y el desarrollo de IC.
Por otro lado, en un ensayo guiado por imágenes, centrado en pacientes con DDVI preclínica que fueron aleatorizados a tratamiento con un inhibidor de la ECA y un betabloqueante, o a la atención estándar, no se observó una reducción en los eventos de IC.
Esto podría deberse a la baja adherencia (43 %) observada en este estudio, que reclutó a personas mayores con factores de riesgo de IC.
Respecto a la detección de IC, utilizaron un enfoque estandarizado para dicho propósito, que abarcó la exploración clínica, la ecocardiografía de esfuerzo y la determinación de NT-proBNP.
Sin embargo, este amplio enfoque diagnóstico podría no ser viable para la detección temprana de la IC en la comunidad.
Previamente, los estudios STOP-HF, PONTIAC, Vic-ELF y RED-CVD aplicaron estrategias de cribado escalonado que incluían cuestionarios, determinación de péptidos natriuréticos, electrocardiografía y ecocardiografía.
Estas estrategias lograron detectar a pacientes con IC, lo que motivó nuevas consideraciones sobre la etapa óptima para el tratamiento (preventivo).
Los autores subrayaron fortalezas y admitieron limitaciones a este proyecto.
Las fortalezas incluyeron su novedad en términos de investigar cambios específicos de sexo en biomarcadores y marcadores funcionales y morfológicos de severidad de DDVI, empleando un diseño longitudinal con medidas repetidas para minimizar las diferencias interindividuales.
Las limitaciones incluyeron tamaño de muestra moderado, resultando en poder insuficiente para extraer conclusiones sobre diferencias de sexo.
Además, existió un riesgo de sesgo de medición, dadas las diferencias de valoración entre institutos y mediciones individuales de presión arterial, eGFR y NT-proBNP al inicio y al seguimiento.
Además, no se pudieron comparar parámetros ecocardiográficos más nuevos como la deformación diastólica y la frecuencia de distorsión ventricular, dada la frecuencia de fotogramas insuficiente al inicio, ya que estos ecocardiogramas se realizaron como parte de la práctica clínica habitual.
Finalmente, la prevalencia relativamente baja de comorbilidades y el posible sesgo de selección hacia individuos más sanos pudieron dificultar la generalización del estudio.
Estudios futuros deberían evaluar la intervención temprana con fármacos como inhibidores de SGLT-2 o agonistas del receptor de GLP-1 en personas con DDVI preclínica, que muestran resultados prometedores en pacientes con ICFEp y poseen propiedades renoprotectoras.
Además, es necesario explorar los fármacos antiinflamatorios y las estrategias que ralentizan el envejecimiento cardiovascular (p. ej., el ejercicio).
Finalmente, los enfoques proteómicos pueden ofrecer información sobre los mecanismos subyacentes de la progresión de la DDVI y sus aspectos específicos según el sexo, lo que facilita la intervención dirigida tanto a mujeres como a hombres.
Como conclusiones, el estudio demostró que solo una pequeña proporción de mujeres y hombres con DDVI preclínica desarrollan IC durante un período de seguimiento de aproximadamente 5 años.
La hipertensión arterial y la función renal disminuida se asociaron con niveles más altos de NT-proBNP.
Esto resaltó la necesidad de explorar más a fondo la protección cardiorrenal como método para prevenir la ICFEp.
* van Ommen AMLN, Dal Canto E, Diez Benavente E, Cramer MJ, Teske AJ, Menken R, Taha K, Handoko ML, Duncker DJ, Verhaar MC, Rutten FH, Onland-Moret NC, den Ruijter HM. Incident HFpEF and time-dependent changes in markers of LVDD severity in women and men with preclinical LVDD. Open Heart. 2025 May 4;12(1):e003105. doi: 10.1136/openhrt-2024-003105. PMID: 40320258; PMCID: PMC12049951.
