Incidencia y factores de riesgo del delirio posterior a un accidente cerebrovascular
Investigadores de la R. P. China realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis sobre los factores de riesgo y la incidencia de delirio posterior a la ocurrencia de un episodio de ictus y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 5 de julio de 2024 del The Asian Journal of Psychiatry*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy que retorna luego de un breve receso, realizará comentarios sobre esta publicación.
Introduciéndose en el tema, los autores señalan que el delirio es un trastorno neuropsiquiátrico que se caracteriza por una fluctuación aguda de la atención y la conciencia.
El cerebro es especialmente vulnerable en el estado posterior a un accidente cerebrovascular, lo que predispone a los pacientes a un alto riesgo de delirio.
Un metaanálisis reciente de 32 estudios realizado por Chaw et al. encontró que se identificó delirio en el 25 % de los pacientes que habían sufrido un accidente cerebrovascular.
Más importante aún, el delirio posterior a un accidente cerebrovascular se asocia con una mayor mortalidad, peores resultados funcionales y un mayor riesgo de institucionalización.
Con el aumento sin precedentes del envejecimiento de la población a nivel mundial, también se espera que aumente la incidencia de accidentes cerebrovasculares, y están surgiendo cada vez más estudios sobre el delirio posterior a un accidente cerebrovascular.
El delirio también se ha convertido en un marcador de la calidad de la atención, ya que la detección activa y los mejores procesos de atención pueden afectar su incidencia hasta cierto punto.
Por lo tanto, un metaanálisis actualizado de la literatura disponible que ofrezca estimaciones robustas de las tasas de delirium posterior a un accidente cerebrovascular sería extremadamente útil para la mejora continua de la práctica y las políticas clínicas.
Además, en los últimos años, varios estudios sugirieron que los subtipos de delirium estaban asociados con el pronóstico, por lo que dichos subtipos están atrayendo cada vez más atención.
Sin embargo, el manejo de los subtipos de delirio sigue siendo un desafío.
Vale recordar que los tres tipos principales de delirio son:
- Delirio hipoactivo: El paciente parece somnoliento, cansado o deprimido.
- Delirio hiperactivo: El paciente está inquieto, ansioso, o agitado de repente y sin cooperación.
- Delirio mixto: El paciente cambia una y otra vez entre delirio hipoactivo y delirio hiperactivo
La cour et al. señalaron que los pacientes con delirio hiperactivo deben ser intervenidos con mayor frecuencia con una estrategia farmacológica dirigida al mismo, y Hshieh et al. encontraron que a los pacientes con riesgo de delirio hipoactivo se les anima principalmente a realizar activación y movilización cognitiva.
Hasta ahora, no existían recomendaciones generales para el manejo del delirio en las unidades de ictus y el tratamiento del delirio posterior al ACV generalmente se realizaba a criterio del médico.
Dado que existen diferentes pronósticos y medidas de intervención para diferentes fenotipos, evaluar los subtipos de delirio posterior a un accidente cerebrovascular también es muy importante.
El metaanálisis publicado anteriormente no informó las tasas de incidencia por separado en los pacientes de estos subtipos.
Además, un conocimiento amplio de la multitud de factores ambientales y específicos del huésped que contribuyen al delirio después del accidente cerebrovascular también es un requisito previo para prevenirlo y mejorarlo.
Hasta la fecha, ningún metaanálisis proporcionó estimaciones cuantitativas exhaustivas de los factores de riesgo para el delirio posterior al episodio vascular agudo.
Por lo tanto, los factores que son más importantes a la hora de formular estrategias de prevención o controlar factores de confusión en futuros estudios etiológicos siguen estando poco dilucidados.
En este contexto, el primer objetivo de este metaanálisis de los autores chinos, fue actualizar los datos sobre la aparición de delirium (tanto incidental [desarrollado después del ingreso] como prevalente [presente en el momento del ingreso]) en pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular agudo y reportar las tasas de cada subtipo.
El segundo objetivo fue utilizar técnicas metaanalíticas para sintetizar la evidencia existente sobre los factores de riesgo no ajustados y ajustados para los factores de confusión del delirium posterior al accidente cerebrovascular.
A tales efectos, se realizaron búsquedas en PubMed, EMBASE y MEDLINE desde su inicio hasta febrero de 2023 en busca de estudios observacionales prospectivos que informaran sobre la incidencia o prevalencia del delirio posterior a un accidente cerebrovascular y/o evaluaran los posibles factores de riesgo.
La estrategia de búsqueda se creó utilizando términos de vocabulario controlado y palabras de texto para accidente cerebrovascular y delirio.
Se realizó un metaanálisis de las estimaciones de ocurrencia y factores de riesgo utilizando modelos de efectos aleatorios.
Se realizaron metarregresiones y metaanálisis de subgrupos para explorar las fuentes de heterogeneidad.
La calidad del estudio y la calidad de la evidencia se evaluaron utilizando la Escala de Newcastle-Ottawa personalizada y GRADE, respectivamente.
Se incluyeron cuarenta y nueve estudios que reclutaron a 12383 pacientes.
La tasa de ocurrencia agrupada de delirio posterior al accidente cerebrovascular fue del 24,4 % (IC del 95 %, 20,4 %-28,9 %, I 2 = 96,2 %).
La ocurrencia agrupada de delirio hiperactivo, hipoactivo y mixto fue del 8,5 %, 5,7 % y 5,0 %, respectivamente.
La ubicación del estudio, el método de evaluación del delirio y el tipo de accidente cerebrovascular afectaron de forma independiente la heterogeneidad de la estimación agrupada del delirio.
Los factores de riesgo estadísticamente significativos fueron la edad avanzada, el bajo nivel de educación, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la fibrilación auricular, el nivel más bajo de ADL (por sus siglas en inglés de activities of daily living -actividades de la vida diaria-), la puntuación más alta de la escala mRS (por sus siglas en inglés de modified Rankin Scale) previa al accidente cerebrovascular, el deterioro cognitivo premórbido o la demencia, la afasia, el deterioro total de la circulación anterior, la puntuación más alta de la Escala Nacional de Accidentes Cerebrovasculares del Instituto de Salud y la infección.
Este metaanálisis, como fue expresado más arriba, encontró que el delirio se produjo en el 24 % de aquellos con accidente cerebrovascular agudo.
Los resultados indicaron que parte de la heterogeneidad en la aparición agrupada de delirio posterior al accidente cerebrovascular podría atribuirse al método de evaluación, la ubicación del estudio y el tipo de accidente cerebrovascular.
Los mismos también mostraron que la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular delirante tienen delirio hipoactivo.
La aparición de delirio hipoactivo varía entre la población del estudio y es mayor en pacientes de mayor edad.
Además, el metaanálisis identificó varios factores de riesgo ajustados estadísticamente significativos: edad avanzada, bajo nivel de educación, tabaquismo, consumo de alcohol, fibrilación auricular, nivel más bajo de ADL, puntuación más alta en la escala mRS previa al accidente cerebrovascular, deterioro cognitivo premórbido o demencia, afasia, TACI (por sus siglas en inglés de total anterior circulation impairment, -deterioro total de la circulación anterior-), puntuación más alta en la escala NIHSS e infección.
Casi un tercio de los estudios incluidos en este metaanálisis actualizado se publicaron en 2019.
Los datos sugieren que las tasas de delirio posterior al accidente cerebrovascular no mostraron ninguna tendencia descendente y fueron similares a las tasas de otras complicaciones, como la neumonía y la tromboembolia venosa.
Sin embargo, la heterogeneidad entre estudios de la aparición de delirio posterior al accidente cerebrovascular fue alta (I 2 = 96,3 %).
Los análisis de subgrupos y metarregresión identificaron el método de evaluación del delirio como una posible fuente de heterogeneidad.
Esto probablemente se debe a que, en la actualidad, no hay evidencia suficiente sobre qué herramienta de detección es la más adecuada para evaluar este tipo de delirios.
Mitasova et al. sugirieron que el CAM-ICU (por sus siglas en inglés de Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit) tiene una sensibilidad del 76 % para los pacientes con accidente cerebrovascular.
Fleischmann et al. sugirieron que el CAM proporcionó una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 80 % en pacientes con AIT o accidente cerebrovascular isquémico.
Sin embargo, la CAM se basa en observaciones realizadas durante una entrevista estructural y está destinada a limitarse a pacientes que no pueden comunicarse verbalmente o tienen una barrera lingüística, y por lo tanto podría pasar por alto a pacientes con delirio hipoactivo y pacientes que no pueden comunicarse verbalmente.
Esto podría explicar por qué los valores atípicos tuvieron tasas de incidencia más bajas en los análisis realizados por los autores, que en general, utilizaron CAM para evaluar el delirio.
Además, Boßelmann et al. sugirieron que la Lista de verificación para la detección del delirio en cuidados intensivos proporcionó una alta sensibilidad del 98%, pero solo una especificidad moderada del 55% en pacientes con accidente cerebrovascular y afasia.
Estos hallazgos subrayan la necesidad de una herramienta de detección del delirio más adecuada para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo.
Además, los autores encontraron que las variables de la ubicación del estudio y el tipo de accidente cerebrovascular podrían explicar significativamente la heterogeneidad observada.
Entre los estudios incluidos, los estudios realizados en Asia tuvieron las tasas de incidencia notificadas más bajas, mientras que los realizados en Europa tuvieron las tasas más altas.
Esto puede deberse a que la mayoría de los estudios asiáticos (6/10) utilizaron el CAM, y la mayoría de los estudios europeos utilizaron el DSM (20/27).
Además, no es un hallazgo sorprendente que el accidente cerebrovascular hemorrágico sea un factor de riesgo, dado que los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico tienden a estar más enfermos y tienen una mortalidad hospitalaria más alta en comparación con los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico.
Al igual que en estudios previos en otras poblaciones, el subtipo motor de delirio hipoactivo es el más prevalente.
A pesar de la heterogeneidad significativa entre los estudios, las herramientas de evaluación de la edad, la afasia y el delirio podrían explicar el 100 % de la heterogeneidad de los subtipos de delirio hipoactivo, hiperactivo y mixto, respectivamente.
Los autores consideraron que la edad avanzada podría observarse en una población más frágil, que ha demostrado ser más propensa a desarrollar delirio hipoactivo; la dificultad en la expresión y la comunicación puede desencadenar agitación y comportamientos similares a la ansiedad; y CAM-ICU fue mejor para la identificación del subtipo de delirio mixto debido a que la escala de agitación y sedación de Richmond (RASS) también se incluye en esta evaluación.
Es bien sabido que una proporción de pacientes con accidente cerebrovascular agudo presentan niveles bajos de conciencia; por lo tanto, los médicos o investigadores a menudo los ignoran o los excluyen.
Teniendo en cuenta que el delirio hipoactivo se asocia con peores resultados, en el futuro se debería prestar más atención a estos pacientes.
La identificación temprana de pacientes con ACV agudo en riesgo de delirio es el primer paso para prevenir el delirio posterior al ACV, y el metaanálisis actual identificó varios factores de riesgo significativos.
Los hallazgos fueron consistentes con los de estudios previos en la población general y sugirieron que la edad, el nivel de educación, el tabaquismo, las actividades de la vida diaria, las infecciones y la demencia premórbida fueron factores de riesgo para el delirio.
El estudio también destacó varios factores de riesgo específicos del accidente cerebrovascular.
Uno de ellos es la afasia, que puede ser un signo peligroso de delirio, ya que la falta de atención y el pensamiento desorganizado, que son las dos características principales del delirio, son difíciles de identificar en su presencia.
Sin embargo, la afasia a menudo se atribuye a grandes lesiones en el hemisferio izquierdo, que también podrían hacer que los pacientes sean susceptibles al delirio.
Otros factores de riesgo específicos de accidente cerebrovascular identificados fueron TACI y una puntuación alta en la NIHSS; estos pacientes suelen tener un nivel de conciencia más bajo y más síndromes psiquiátricos.
Para evitar subestimar la frecuencia del delirio en estos pacientes, se requiere un seguimiento más estrecho.
Además, estudios previos han demostrado que el Hospital Elder Life Program, un modelo de atención que se centra en las intervenciones para los factores de riesgo del delirio, ha demostrado ser eficaz para prevenir el deterioro funcional y cognitivo en pacientes ancianos hospitalizados.
Por lo tanto, recomendaron encarecidamente integrar una evaluación integral de todos los factores de riesgo en un modelo de atención que tuviera como objetivo prevenir el delirio posterior al accidente cerebrovascular.
Los autores señalaron varias limitaciones de los estudios existentes y direcciones para futuras investigaciones sobre el delirio posterior a un accidente cerebrovascular.
En primer lugar, el trabajo sugirió que las herramientas de evaluación del delirio podrían explicar una proporción de la heterogeneidad de la aparición del delirio posterior a un accidente cerebrovascular.
Sin embargo, hasta ahora, no hay evidencia suficiente sobre qué herramienta de evaluación del delirio es la más adecuada en el accidente cerebrovascular agudo.
Por lo tanto, existe una necesidad urgente de desarrollar y validar herramientas de evaluación en pacientes con accidente cerebrovascular agudo.
En segundo lugar, los tipos de accidente cerebrovascular también podrían explicar la heterogeneidad de la aparición del delirio posterior a un ACV.
Por lo tanto, las investigaciones futuras podrían diseñarse para permitir un análisis discriminativo según el tipo de accidente cerebrovascular.
En tercer lugar, la mayoría de los estudios sobre el delirio posterior a un accidente cerebrovascular no evaluaron los subtipos de delirio, lo que también necesita atención en el futuro.
En cuarto lugar, no existe un modelo de predicción general con una validación y confiabilidad satisfactorias para los pacientes con accidente cerebrovascular.
Los resultados observados proporcionaron referencias importantes para la selección de variables en el establecimiento de dicho modelo.
Entre los factores de riesgo estadísticamente significativos, parece que algunos de ellos interactuaron entre sí en cierta medida; por ejemplo, la fibrilación auricular estuvo relacionada con la edad, el tabaquismo y la gravedad del accidente cerebrovascular, y el deterioro de la circulación anterior suele causar afasia.
Por lo tanto, cualquier modelo de predicción debe derivarse solo después de realizar un análisis de interacción para eliminar la colinealidad entre los componentes.
Este metaanálisis, a su vez, tuvo varias limitaciones admitidas por sus autores.
En primer lugar, la alta heterogeneidad en la aparición de delirio entre los estudios fue un problema importante, aunque realizaron análisis de subgrupos elaborados y metarregresión para explicar parcialmente la fuente de heterogeneidad.
En segundo lugar, la mayoría de los estudios incluidos monitorearon el delirio una vez al día o no informaron la frecuencia de la evaluación.
Dado el curso fluctuante del delirio, los pacientes pueden perderse.
En tercer lugar, algunos estudios no informaron si incluyeron pacientes con demencia y afasia previas al accidente cerebrovascular.
Los estudios que excluyen a pacientes con demencia y afasia previas al accidente cerebrovascular también pueden subestimar el delirio.
En cuarto lugar, no todos los OR incluidos en el metaanálisis se ajustaron para otros factores, ya que algunos estudios solo realizaron análisis univariados.
Incluso cuando se realizaron análisis multivariados, los factores de ajuste difirieron entre los estudios.
Por lo tanto, los estudios futuros deben incluir un conjunto básico de factores de ajuste para evitar el sesgo de variable omitida.
En quinto lugar, al evaluar los factores de riesgo, a menudo solo agruparon de dos a ocho estudios para cada factor de riesgo; por lo tanto, es posible que no se haya podido realizar un análisis de subgrupos y una metarregresión delicados para explicar la heterogeneidad.
Por lo tanto, los resultados deben interpretarse con cautela.
En conclusión, en el presente metaanálisis, los datos mostraron que el delirio posterior a un accidente cerebrovascular es común y que la incidencia del delirio hiperactivo es mayor que la de otros subtipos de delirio.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que un subconjunto de pacientes con bajo nivel de conciencia puede haber sido pasado por alto durante la evaluación del delirio.
Este metaanálisis también identificó varios factores de riesgo del delirio posterior a un accidente cerebrovascular.
Por lo tanto, son útiles en la identificación temprana de pacientes de alto riesgo y pueden resultar beneficiosos para diseñar estrategias de prevención o controlar los factores de confusión en futuros estudios etiológicos.
* Zhang GB, Li HY, Yu WJ, Ying YZ, Zheng D, Zhang XK, Wang YG, Shi GZ, Huang HW. Occurrence and risk factors for post-stroke delirium: A systematic review and meta-analysis. Asian J Psychiatr. 2024 Jul 5;99:104132. doi: 10.1016/j.ajp.2024.104132. Epub ahead of print. PMID: 38981150.
