Incidencia y predictores de riesgo de FA e implante de marcapasos en la enfermedad de Fabry
En la edición de julio de 2023, autores británicos publicaron sus resultados y conclusiones luego de realizar una revisión sistemática acerca de la incidencia y predictores de riesgo clínico de fibrilación auricular e implante de marcapasos permanente para bradicardia en la enfermedad de Fabry*
Los mismos serán hoy comentados en la NOTICIA DEL DÍA.
Plantean para introducir el tema que la enfermedad de Fabry (EF) es un trastorno de almacenamiento lisosomal ligado al cromosoma X causado por una deficiencia de la enzima α-galactosidasa A, que conduce a una acumulación progresiva de glucoesfingolípidos, predominantemente globotriacilceramida (Gb3) y globotriaosilesfingosina (liso-Gb3) en varios tejidos.
El depósito de estos esfingolípidos complejos conduce a la disfunción celular y, posteriormente, a complicaciones cardiovasculares, renales y neurológicas potencialmente mortales.
La afectación cardiovascular incluye hipertrofia progresiva del ventrículo izquierdo (HVI), inflamación del miocardio, fibrosis, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia y muerte súbita.
Gb3 y lisoGb3 se acumulan en todas las células cardíacas, incluido el sistema de conducción, desencadenando una cascada de reacciones celulares que conducen a un microambiente proinflamatorio con daño tisular local y apoptosis.
El daño resultante al tejido conductor contribuye a la inestabilidad eléctrica y al posterior desarrollo de arritmia.
Aunque los síntomas como palpitaciones y síncope son comunes en la EF y ocurren en hasta el 50 % de las mujeres y el 75 % de los hombres en terapia de reemplazo enzimático (ERT), se sabe poco sobre la verdadera frecuencia de la arritmia.
Una revisión sistemática previa realizada por los autores identificó una prevalencia de taquicardia ventricular del 15,3% y una tasa de muerte súbita cardiaca similar a estudios en miocardiopatía hipertrófica sarcomérica.
Las declaraciones de consenso sugieren que la bradicardia sintomática causada por la disfunción del nodo sinusal y el bloqueo auriculoventricular (AV) son comunes en la enfermedad de Fabry (EF).
La incidencia reportada de bradicardia sintomática varía entre 1% y 16%, con arritmias auriculares como la fibrilación auricular (FA) en 13%.
Los predictores de riesgo convencionales para bradiarritmias y taquiarritmias son comunes en pacientes con EF pero pueden no ser discriminatorios en esta población.
El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar dentro de la literatura existente, la carga de FA y bradicardia sintomática que necesita la implantación de un marcapasos y definir los factores de riesgo potenciales que pueden ayudar a los médicos a prevenir eventos cardiovasculares adversos.
De esta forma, se llevó a cabo esta revisión sistemática que evaluó la carga de FA y la bradicardia que requirieron la implantación de un marcapasos permanente (PPM) y se informó cualquier factor de riesgo predictivo identificado.
Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios en adultos con EF publicados desde el inicio hasta julio de 2019. Los resultados del estudio incluyeron fibrilación auricular o bradicardia que requirió tratamiento.
Las bases de datos consultadas incluyeron Embase, Medline, PubMed, Web of Science, CINAHL y Cochrane.
Se utilizó la herramienta de acuerdo de riesgo de sesgo para estudios no aleatorios (RoBANS) para evaluar el sesgo en áreas clave.
Se incluyeron 11 estudios, ocho proporcionaron datos sobre la incidencia de FA o la implantación de MPP. La estimación ponderada de las tasas de eventos para FA fue del 12,2 % y del 10 % para PPM.
La edad se asoció con FA (OR 1,05-1,20 por 1 año de aumento de edad) y un factor de riesgo para la implantación de MPP (OR compuesto 1,03).
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se asoció FA y con la implantación de MPP.
Sobre este tema ya es sabido que:
- La prevalencia de accidentes cerebrovasculares en la enfermedad de Fabry es alta y probablemente se deba a la acumulación de esfingolípidos cerebrales y a la enfermedad cardioembólica por fibrilación auricular (FA) no diagnosticada.
- Los estudios de un solo centro demuestran una alta prevalencia de FA e implante de marcapasos por bradicardia.
Este estudio aportó que
- Es probable que la incidencia de FA y la implantación de PPM sea mucho mayor de lo que se creía anteriormente.
- La FA detectada por el dispositivo fue frecuente y probablemente contribuyó a una alta prevalencia de accidentes cerebrovasculares y la subsiguiente mortalidad en la enfermedad de Fabry.
Estos resultados observados pueden incidir en el futuro en alertar a los médicos sobre la importancia de la detección precoz de la FA en pacientes con enfermedad de Fabry, y una vez que se confirma el diagnóstico, en el inicio temprano de la terapia para reducir las complicaciones cardíacas relacionadas.
Esta revisión sistemática fue la primera que evaluó la incidencia de FA y bradicardia que requirieron implante de marcapasos y los factores predictivos asociados en la EF.
Los autores reconocen ciertas limitaciones a su revisión:
En primer lugar, aunque el consenso es que la fibrilación auricular y la bradicardia sintomática causadas por la disfunción del nodo sinusal y el bloqueo AV son comunes en la EF, la evidencia que respalda este consenso se limita a estudios retrospectivos predominantemente pequeños y de un solo centro.
En segundo lugar, la incidencia de estos es variable y la elección de la modalidad diagnóstica parece desempeñar un papel importante, con la realización esporádica de ECG de 12 derivaciones y la monitorización Holter que muestran tasas de detección más bajas (2,9 % a 10 % por año) en comparación con tasas más altas (19 % a 31 % por año) en la monitorización continua del ritmo.
Esto sugiere que tanto la FA como la bradicardia pueden estar infradiagnosticadas en la EF, en particular en aquellos pacientes con miocardiopatía avanzada, en quienes la tasa de eventos que requieren tratamiento puede llegar al 31 % por año.
Sin embargo, actualmente no se sabe si los beneficios de la anticoagulación observados en la FA detectada en ECG o Holter se observan en los episodios de FA (o episodios de alta frecuencia auricular) detectados en dispositivos implantables o con la utilización de tecnologías novedosas.
En tercer lugar, los factores de riesgo predictivos de FA y bradicardia sintomática que requieren la implantación de MPP están mal definidos en la EF.
Aunque se identificaron varios predictores clínicos de FA (edad, dilatación de HVI y AI) e implantación de MPP (edad, HVI, PR/QRS prolongado y tratamiento con bloqueadores beta), la fuerza de la asociación fue baja con HR entre 1 y 1,2 para la mayoría.
La incidencia y la prevalencia mundiales de la FA están aumentando en la población general, debido a la edad avanzada, la mejora de la supervivencia por enfermedad coexistente y el aumento de la comorbilidad.
Estos impulsores son compartidos por aquellos que tienen EF, incluido el aumento de la edad, la mejora de la supervivencia, por ejemplo, con la terapia de reemplazo renal, pero también el aumento de la comorbilidad.
En todas las poblaciones, la FA se asocia con una mayor morbilidad, incluidos los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia cardíaca, y una mayor mortalidad, especialmente la cardiovascular.
El accidente cerebrovascular isquémico, en particular, es un evento clínico común y grave tanto en la EF temprana como en la avanzada, y se supone que la acumulación de esfingolípidos en el endotelio vascular juega un papel predominante en su etiología.
Sin embargo, las tasas más altas de FA asintomática identificadas en esta revisión sistemática sugieren que la enfermedad tromboembólica puede tener un papel más importante en la etiología del accidente cerebrovascular isquémico en la EF.
Ser capaz de determinar qué pacientes con EF tienen mayor riesgo de FA o aquellos que tienen más probabilidades de progresar de FA paroxística a FA sostenida es fundamental para diseñar estrategias de tratamiento o implementar medidas preventivas específicas.
Dos cuestiones surgen de los datos de esta revisión sistemática.
En primer lugar, los factores de riesgo identificados hasta el momento se limitan a la edad, la HVI y la dilatación auricular, pero los modelos predictivos actuales en población general son mucho más detallados y precisos, incorporando factores de riesgo clínicos (sexo e índice de masa corporal) y biomarcadores (péptido N-terminal pro-B-natriurético y factor de crecimiento de fibroblastos) que no han sido explorados en la EF.
Se necesita más investigación prospectiva para explorar la interacción de más biomarcadores clínicos, de imágenes y en la predicción del riesgo de FA en la EF, no solo limitados a los factores de riesgo detectados en la población general, sino también a los posibles factores incrementales relacionados, como el tipo de mutación, la actividad enzimática y los niveles de liso-Gb3.
En segundo lugar, la Sociedad Europea de Cardiología establece que se puede hacer un diagnóstico definitivo de FA a partir de un ECG de 12 derivaciones o de un ECG de una sola derivación con ≥30 s que muestre un ritmo cardíaco sin ondas P perceptibles e intervalos RR irregulares.
Es probable que la realización anual de la monitorización Holter de los pacientes con EF según lo recomendado en las guías de consenso subestime significativamente la carga de la FA en comparación con la monitorización continua.
Es necesario explorar estrategias alternativas que empleen tecnología digital novedosa, no solo porque estas modalidades involucran a los pacientes en su atención, sino también porque es probable que conduzcan a la optimización de la terapia farmacológica e intervencionista en la FA.
La Sociedad Europea de Cardiología aceptó recientemente las lecturas del dispositivo portátil, interpretadas por un médico como un método validado para diagnosticar la FA durante un período de 30 s.
Esto muestra un impulso para el uso de tecnología digital novedosa en combinación con un buen juicio clínico en cuanto a si las formas de onda de ECG representan una FA real o no.
La pregunta pendiente es entonces cuándo y en quién iniciar la anticoagulación ya que calculadoras comunes como la puntuación CHA2DS2-VASc no es aplicable para su uso en la EF.
Se han sugerido otras puntuaciones de riesgo específicas de Fabry pero se necesita una mayor validación.
La estimación ponderada de la tasa de eventos de bradicardia sintomática y bloqueo AV que requirió la implantación de MPP fue del 12,2 % (IC del 95 %: 7,2 a 19,7).
Aunque se identificaron algunos predictores clínicos en la revisión sistemática (edad, HVI, PR/QRS prolongado y tratamiento con betabloqueantes), la fuerza de la asociación fue nuevamente baja con HR entre 1 y 1,2 para la mayoría.
Sin embargo, la terapia crónica con betabloqueantes sola fue un fuerte predictor de un evento de bradicardia que requirió la implantación de PPM (HR 7.333, p = 0.024).
Los bloqueadores beta a menudo se usan para tratar la arritmia ventricular que ocurre en la EF, pero esto sugiere que se debe tener mayor precaución.
Los riesgos no se limitan a la terapia con bloqueadores beta, sino que probablemente se extiendan a otros fármacos que inducen bradicardia, como la amiodarona, debido a la interacción potencial con la actividad lisosomal.
La preocupación adicional es que, una vez que el sistema de conducción se ve afectado en la EF lo suficiente como para estimular las taquiarritmias, los mismos procesos patológicos pueden aumentar simultáneamente la susceptibilidad a la bradicardia sintomática y al bloqueo AV.
La limitación de esta revisión sistemática fue la ausencia de grandes ensayos prospectivos o multicéntricos.
La mayoría de los datos descritos en esta revisión provienen de estudios de cohortes retrospectivos sin la presencia de cohortes de control emparejadas detalladas.
Por lo tanto, existe un alto riesgo de sesgo debido a la falta de consideración de posibles factores de confusión.
Se espera que futuros estudios prospectivos que caractericen los predictores de riesgo de arritmias tanto auriculares como ventriculares brinden más información sobre esta área en la EF.
En conclusión, esta revisión ha demostrado que la incidencia de FA y la implantación de MPP se informa de forma variable, y la carga de arritmia puede ser mucho mayor de lo que se creía anteriormente.
El diagnóstico de episodios de alta frecuencia auricular asintomáticos detectados por un dispositivo cardíaco fue frecuente, y es posible que estos puedan representar FA y contribuir al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, la segunda causa de mortalidad en pacientes con EF.
El diagnóstico temprano y el inicio de la terapia son cruciales para prevenir resultados cardiovasculares adversos.
Comprender los mecanismos precisos involucrados y, por lo tanto, los predictores clínicos de arritmia son esenciales para establecer una terapia con prontitud.
* Vijapurapu R, Roy A, Demetriades P, Warfield A, Hughes DA, Moon J, Woolfson P, de Bono J, Geberhiwot T, Kotecha D, Steeds RP. Systematic review of the incidence and clinical risk predictors of atrial fibrillation and permanent pacemaker implantation for bradycardia in Fabry disease. Open Heart. 2023 Jul;10(2):e002316. doi: 10.1136/openhrt-2023-002316. PMID: 37460269; PMCID: PMC10357684.
