Índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad y resultados adversos en pacientes sometidos a TAVR
Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Cardiología del Segundo Hospital de la Universidad Médica de Hebei, y del Departamento de Cardiología del Handan First Hospital de Handan, Hebei en la R. P. China, publicaron en la edición del 24 de noviembre de 2023 de Medicine de Baltimore los resultados de un estudio de cohorte retrospectivo sobre la asociación del índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad con resultados adversos en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter*.
La NOTICIA DEL DÍA comentará hoy las conclusiones de este estudio.
En la introducción de su publicación los autores indican que con el rápido avance de la tecnología de los dispositivos, el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) ahora está indicado para pacientes de riesgo bajo e intermedio, y se está convirtiendo cada vez más en el método principal para tratar a pacientes con estenosis aórtica.
Además, se ha confirmado que TAVR es factible para personas con estenosis aórtica reumática e insuficiencia aórtica pura.
Por lo tanto, el número de candidatos para TAVR aumentará aún más.
A pesar de las numerosas mejoras en los procedimientos TAVR y la experiencia de los expertos, las tasas de muerte o reingreso después de TAVR siguen siendo muy altas, con tasas de mortalidad a 1 año de aproximadamente el 24 % en pacientes de alto riesgo y tasas de reingreso que oscilan entre el 18,4 % y el 59,7 %.
Además, la carga económica de la atención sanitaria aumenta significativamente con el reingreso y la mortalidad.
Identificar poblaciones de alto riesgo es fundamental para realizar intervenciones individualizadas oportunas y mantener beneficiosos los resultados de TAVR.
La mayoría de estos pacientes tienen una carga significativa de comorbilidades.
Además, aproximadamente la mitad de las causas de muerte o reingreso después del procedimiento no son cardíacas y están relacionadas con comorbilidades iniciales.
Por lo tanto, los equipos cardiológicos deben evaluar la carga de enfermedades crónicas en el proceso de toma de decisiones sobre la elegibilidad para TAVR.
El Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC) es un indicador que cuantifica la carga de comorbilidad agregando puntuaciones ponderadas individualmente para 19 de ellas.
El índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad (Age-CCI), que incorpora la edad y las comorbilidades, superó al ICC en términos de precisión discriminatoria y predictiva.
El efecto del ICC sobre los resultados después de la TAVR aún es controvertido.
En un estudio, un ICC más alto se relacionó de forma independiente con una mayor mortalidad hasta 6 años después de la TAVR.
Sin embargo, otros investigadores no encontraron diferencias en las puntuaciones del ICC entre las poblaciones de sobrevivientes y fallecidos a los 2 años de seguimiento después de la TAVR.
Otro estudio también encontró que la puntuación ICC no se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de muerte a los 30 días, pero puede ser útil además de los modelos de riesgo Logistic Euro Score (LES) y Society of Thoracic Surgeons (STS) para informar la decisión. en la selección de pacientes para TAVR.
Además, se desconoce si Age-CCI se asocia con la tasa de reingreso al año en pacientes sometidos a TAVR.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la carga de comorbilidades en pacientes que reciben TAVR, así como la asociación de Age-CCI con resultados adversos dentro de 1 año después.
Los datos se extrajeron de la base de datos Medical Information Mart for Intensive Care IV (MIMIC-IV versión 2.0).
El criterio de valoración principal fue un resultado compuesto de mortalidad por todas las causas o reingreso dentro del año posterior.
Para examinar las asociaciones de Age-CCI con los resultados, se utilizó la regresión multivariable de riesgos proporcionales de Cox, el spline cúbico restringido (RCS por sus siglas en inglés) y las curvas de Kaplan-Meier.
Se evaluaron un total de 785 pacientes (52,9% varones) con una mediana de edad de 84,0 años.
Más de la mitad de los pacientes tuvieron un Age-CCI ≥ 7.
Después del ajuste por posibles factores de confusión, se encontró que un aumento de 1 unidad en Age-CCI se asoció con un aumento del 10 % en las tasas de mortalidad y reingreso después de TAVR (HR = 1,10, IC del 95%: 1,04–1,17, p < 0,001).
El CCI de edad alto (CCI de edad ≥ 7) en comparación con el CCI de edad bajo (CCI de edad < 7) mostró un aumento del 36 % en las tasas de mortalidad y reingreso (HR = 1,36, IC del 95 %: 1,07–1,73, P = .013).
El análisis de la curva RCS mostró una relación lineal continua entre Age-CCI y el riesgo de resultado compuesto ( P para no linealidad = 0,671).
El análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostró que los pacientes con Age-CCI ≥ 7 tenían un peor pronóstico que aquellos con Age-CCI < 7 ( p < 0,001 de rango logarítmico).
Los análisis de subgrupos mostraron que los resultados se mantuvieron estables.
Age-CCI se asoció de forma independiente con la mortalidad por todas las causas y el reingreso en pacientes tratados con TAVR, lo que pudo ayudar a los médicos a estratificar el riesgo de los pacientes y ofrecer una oportunidad para mejorar los resultados.
El principal hallazgo de este estudio fue que el Age-CCI se asoció linealmente no solo con la mortalidad por todas las causas, sino también con la tasa de reingreso en poblaciones TAVR, con un riesgo incremental de mortalidad y reingreso estimado en un 10% por cada aumento de 1 punto en la puntuación Age-CCI.
Los resultados de los subgrupos sugirieron que esta relación era sólida.
En este estudio, los sujetos con TAVR tuvieron una carga de comorbilidad significativa, y más de la mitad de los pacientes tenían un ICC de edad ≥ 7.
Este hallazgo estuvo en línea con investigaciones previas que sugerían que las comorbilidades son comunes en pacientes sometidos a TAVR. Los pacientes con baja carga de comorbilidad tienden a ser candidatos para el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.
Estudios anteriores han encontrado asociaciones débiles entre el CCI y las puntuaciones de riesgo preoperatorio establecidas, como la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), Logistic Euro-SCORE (LES) y Euro-SCORE-II (ESII).
Estas evaluaciones de riesgos preoperatorios no captaron adecuadamente los riesgos asociados con la carga de comorbilidad y tuvieron un desempeño deficiente en la predicción de la hospitalización y la mortalidad a los 30 días después de la TAVR; por lo tanto, es fundamental evaluar la carga de comorbilidad.
En esta era de tecnologías más nuevas que brindan procedimientos más seguros, se reconoce que la mortalidad después de TAVR está disminuyendo.
Por lo tanto, en este estudio se analizaron no sólo las muertes sino también los reingresos después de TAVR.
Se descubrió que la mortalidad o el riesgo de reingreso dentro del año posterior a la TAVR aumentaron un 10% por cada incremento de 1 unidad en el Age-CCI.
El análisis de subgrupos sugirió que la asociación entre Age-CCI y malos resultados era estable.
Los resultados de algunos subgrupos no se correlacionaron significativamente, posiblemente debido a tamaños de muestra más pequeños después de la estratificación, pero esta tendencia se observó en estos subgrupos.
Estudios anteriores encontraron que los reingresos a los 30 días después de TAVR fueron comunes y estaban asociados con comorbilidades iniciales, y más del 50% de los reingresos se debían a factores no cardíacos.
Esto puede explicar los hallazgos de la investigación actual, que muestran que cuantas más complicaciones, mayor es el riesgo de reingreso y mortalidad.
Además, el estudio encontró que los pacientes con Age-CCI alto tenían una estancia hospitalaria más prolongada, lo que también puede indicar una enfermedad crítica, lo que lleva a altas tasas de mortalidad y reingreso.
La IRA se encuentra con frecuencia en pacientes después de TAVR y se asocia con una mayor mortalidad.
En este estudio, los pacientes con Age-CCI alto tuvieron una incidencia significativamente mayor de IRA, lo que puede conducir a mayores reingresos y mortalidad.
El efecto de Age-CCI sobre la mortalidad y el reingreso en el presente estudio enfatiza la importancia de las comorbilidades en los receptores de TAVR.
Además, estos resultados también indican que cada ICC de edad de 1 unidad se asoció con una mayor mortalidad a 1 año.
Este hallazgo está en línea con informes anteriores.
Descubrieron que el aumento de la mortalidad después de 30 días estaba relacionado con un mayor ICC.
Pero también debe estarse atento a los estudios con resultados contradictorios.
Hiltrop et al analizaron 145 pacientes que recibieron TAVR, de los cuales el 61% por vía femoral y el 39% por vía transapical, con una mediana de edad [RIC] de 84 [80-87] años y una mediana de ICC [RIC] de 3.
Descubrieron que las puntuaciones del ICC al inicio del estudio no parecían diferir entre los pacientes que murieron y los que sobrevivieron a los 2 años de seguimiento después de la TAVR.
La diferencia en el número y las características de los participantes puede ser la razón principal de los diferentes resultados.
Sus pacientes tuvieron comorbilidades significativamente menores que esta población de estudio, incluidos pacientes con abordajes transfemoral y transapical, mientras que el actual estudio no incluyó pacientes con abordajes transapicales.
Como en estudios anteriores, las comorbilidades en el componente ICC cuando se evaluaron solas se asociaron con peores resultados después de TAVR.
Por ejemplo, la enfermedad renal crónica, la enfermedad pulmonar crónica y la fibrilación auricular se asociaron con malos resultados a corto o largo plazo después de la TAVR.
Sin embargo, en el mundo real, los receptores de TAVR tienden a tener múltiples comorbilidades y los análisis de enfermedades crónicas aisladas no captan adecuadamente la complejidad de los pacientes.
Múltiples comorbilidades y múltiples tratamientos pueden interactuar entre sí, aumentando la posibilidad de resultados adversos.
Dado el impacto perjudicial de la comorbilidad, debemos evaluar y tratar a la persona en su totalidad en lugar de centrar en un componente particular de la enfermedad.
Los hallazgos tienen ciertas implicaciones clínicas.
El Age-CCI se puede utilizar como complemento para evaluar las tasas de mortalidad o reingreso después de TAVR.
Una mejor comprensión de la carga de las comorbilidades puede ayudar en la estratificación del riesgo preoperatorio y la toma de decisiones compartida.
Establecer una estratificación del riesgo puede facilitar una intervención oportuna e individualizada, diferentes planes de seguimiento y mejores resultados para los pacientes.
El tratamiento preoperatorio de la comorbilidad modificable del paciente puede servir como estrategia para mejorar los resultados posoperatorios y reducir los costos.
Se necesita más investigación para explorar la prevención y el tratamiento adecuados de múltiples comorbilidades en pacientes con TAVR.
El estudio tuvo varias limitaciones.
Primero, el tamaño de la muestra fue limitado y solo se consideraron las variables de la base de datos para el análisis.
No se dispuso de información sobre las puntuaciones de riesgo quirúrgico, el tipo de válvula y los resultados ecocardiográficos.
Por lo tanto son necesarias más investigaciones con un tamaño de muestra grande.
En segundo lugar, a pesar de realizar un modelo de regresión de Cox multivariado para ajustar muchos factores, pueden persistir factores de confusión no medidos y se debe considerar un estudio prospectivo para confirmar los hallazgos.
En tercer lugar, solo se utilizó el Age-CCI para cuantificar la carga de comorbilidad.
Aunque este es el índice de comorbilidad más investigado para predecir la mortalidad, los resultados podrían ser diferentes si se utilizaran otras escalas de comorbilidad.
Por último, no es posible ver los hallazgos como causales sino como una asociación.
Los estudios prospectivos futuros pueden ayudar a determinar la relación causal entre Age-CCI y resultados cruciales después de TAVR, como la calidad de vida.
En conclusión, el Age-CCI se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de reingreso y mortalidad.
Esto enfatiza la importancia de investigar la carga de comorbilidades y tomar medidas preventivas para controlar algunas comorbilidades modificables antes de la cirugía para reducir los reingresos y la muerte después de TAVR.
* Yang H, Meng L, Xin S, Chang C, Zhao X, Guo B. Association of age-adjusted Charlson comorbidity index with adverse outcomes in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2023 Nov 24;102(47):e36283. doi: 10.1097/MD.0000000000036283. PMID: 38013363; PMCID: PMC10681598.
