Inflamación y resistencia a la insulina en pacientes diabéticos con síndrome coronario crónico.
En la edición del 19 de junio de 2023 de Nutrients, investigadores chinos publicaron los resultados de un estudio multicéntrico que analizó el rol de la inflamación y la resistencia a la insulina en pacientes diabéticos con síndrome coronario crónico.
La NOTICIA DEL DÍA comentará las conclusiones del estudio.
La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) reina como la principal causa individual de mortalidad y la pérdida de años de vida ajustados por discapacidad en los países de ingresos bajos, medios y altos.
La diabetes se erige como la principal complicación de la EAC, y las causas cardiovasculares emergen como los principales contribuyentes a la mortalidad entre los pacientes diabéticos.
Para 2020, la prevalencia de diabetes entre los adultos chinos había alcanzado el 12,8 % y afectaba a una población de 130 millones de personas.
A nivel mundial, se estima que el número de pacientes diabéticos será de 700 millones para 2045.
A pesar de los avances en las estrategias de prevención secundaria y las técnicas de tratamiento invasivas, los pacientes con rasgos comórbidos continúan enfrentando un alto riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes.
Por lo tanto, identificar a las personas con factores de riesgo cardiovascular no tradicionales modificables es crucial para implementar una reducción integral y efectiva del riesgo y mejorar su pronóstico.
La resistencia a la insulina es la característica metabólica de la diabetes tipo 2 y una manifestación común de la diabetes tipo 1.
La resistencia a la insulina contribuye al desarrollo de la aterosclerosis al causar trastornos del metabolismo de la glucosa y los lípidos, disfunción endotelial, trastornos de la coagulación y disfunción de las células del músculo liso , y se ha establecido como un factor de riesgo cardiovascular independiente en pacientes diabéticos .
El índice de triglicéridos-glucosa (TyG), derivado de los niveles de triglicéridos y glucosa en sangre en ayunas, se ha convertido en una medida fiable de la resistencia a la insulina.
Ofrece las ventajas de estar fácilmente disponible, de bajo costo e independiente del estado del tratamiento con insulina.
Investigaciones recientes respaldan que TyG se asocia de forma independiente con resultados cardiovasculares en pacientes diabéticos y no diabéticos con diferentes fenotipos de enfermedad coronaria.
Sin embargo, el mecanismo subyacente sigue sin estar claro.
Como condición crónica asociada con una inflamación sistémica de bajo grado, la diabetes promueve la inflamación vascular al aumentar la expresión de genes proinflamatorios.
La inflamación es ampliamente reconocida como un factor etiológico en la aterosclerosis y se ha convertido en otro factor de riesgo cardiovascular independiente bien establecido en pacientes diabéticos y en general.
La proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) es un biomarcador de inflamación sistémica ampliamente utilizado, y su importancia predictiva para eventos cardiovasculares ha sido largamente validada en varios entornos de enfermedad coronaria.
Tanto la resistencia a la insulina como la inflamación juegan un papel causal en la aterosclerosis.
Sus procesos proaterogénicos comparten algunas células y citoquinas, pero también involucran diferentes vías de señalización.
Además, la resistencia a la insulina y la inflamación inician y se agravan mutuamente en un círculo vicioso.
Además, la resistencia a la insulina exacerba la aterosclerosis al causar trastornos del metabolismo de la glucosa y los lípidos y disfunción endotelial y del músculo liso.
Estos procesos a menudo implican la liberación de citocinas proinflamatorias.
Los hallazgos biológicos antes mencionados han dado lugar a dos hipótesis para este estudio.
En primer lugar, el efecto combinado de la resistencia a la insulina, medida por TyG, y la inflamación sistémica, evaluada por hsCRP, puede empeorar los resultados cardiovasculares.
En segundo lugar, hsCRP puede servir como mediador entre TyG y eventos cardiovasculares.
Este estudio tuvo como objetivo investigar los efectos combinados y mediadores de la inflamación reflejada por hsCRP en la asociación entre la resistencia a la insulina reflejada por TyG y los eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos con síndrome coronario crónico (SCC) comórbido.
Para este artículo, los pacientes se clasificaron primero en cuatro grupos según los niveles altos y bajos de TyG y hsCRP para evaluar el efecto combinado de TyG y hsCRP en múltiples eventos cardiovasculares.
Posteriormente, después de evaluar los requisitos previos para el análisis de mediación, se realizó un análisis de mediación en eventos elegibles para examinar el papel de hsCRP en el impacto de TyG en estos eventos.
Existe evidencia limitada sobre los efectos combinados y mediadores de la inflamación sistémica en la asociación entre la resistencia a la insulina y los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes y síndrome coronario crónico (SCC).
Este análisis secundario de una cohorte prospectiva multicéntrica incluyó 4419 pacientes diabéticos con SCC.
Se aplicaron el índice de triglicéridos-glucosa (TyG) y la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) para evaluar la resistencia a la insulina y la inflamación sistémica, respectivamente.
El punto final primario fue el evento cardíaco adverso mayor (MACE). Las asociaciones de TyG y hsCRP con eventos cardiovasculares se estimaron mediante regresión de Cox.
Se realizó un análisis de mediación para evaluar si hsCRP media la relación entre TyG y eventos cardiovasculares.
Dentro de un período de seguimiento medio de 2,1 años, ocurrieron 405 MACE.p = 0,002) en comparación con individuos con niveles bajos de ambos marcadores.
HsCRP medió significativamente el 14,37% de la relación entre TyG y MACE ( p < 0,001).
En pacientes diabéticos con SCC, la resistencia a la insulina y la inflamación sistémica aumentaron sinérgicamente el riesgo de eventos cardiovasculares, y la inflamación sistémica medió parcialmente la asociación entre la resistencia a la insulina y los resultados clínicos.
La combinación de TyG y hsCRP puede ayudar a identificar pacientes de alto riesgo. El control de la inflamación en pacientes con resistencia a la insulina puede traer beneficios adicionales.
Este estudio mostró que la combinación de la resistencia a la insulina medida por TyG y la inflamación sistémica medida por hsCRP aumentó significativamente el riesgo de múltiples eventos cardiovasculares a los 2 años en pacientes diabéticos con SCC, incluidos MACE, muerte por todas las causas, muerte cardíaca, infarto de miocardio y cualquier revascularización.
HsCRP medió parcialmente el impacto de TyG en MACE, muerte por todas las causas y muerte cardíaca.
La resistencia a la insulina provoca hiperglucemia e hipertrigliceridemia, aumenta el estrés oxidativo y la inflamación vascular, induce una disfunción endotelial caracterizada por un fenotipo proinflamatorio, protrombótico y vasoconstrictor, y promueve la proliferación de células del músculo liso y el depósito de colágeno, lo que conduce a aterosclerosis y eventos cardiovasculares.
Tao et al. demostraron el valor predictivo de TyG para estos eventos.
Este estudio confirmó una asociación significativa entre la resistencia a la insulina evaluada por TyG y MACE en pacientes diabéticos con SCC.
Asimismo, también reveló que la inflamación evaluada por hsCRP fue un factor de riesgo cardiovascular independiente para pacientes diabéticos con SCC. Tanto la resistencia a la insulina como la inflamación sistémica son características metabólicas de la diabetes y factores de riesgo independientes de eventos cardiovasculares.
Sin embargo, pocos estudios epidemiológicos han investigado las vías causales a través de las cuales estos factores contribuyen a estos eventos.
Este estudio encontró que los niveles altos de TyG y hsCRP identificaron a las personas con el riesgo cardiovascular más alto, con riesgos significativamente mayores de MACE y eventos secundarios en comparación con aquellos con niveles más bajos de ambos marcadores.
Estos hallazgos pueden atribuirse a los efectos combinados de la resistencia a la insulina y la inflamación en la promoción de la aterosclerosis.
La resistencia a la insulina y la inflamación contribuyen en gran medida a la disfunción endotelial, y la hiperglucemia también puede dañar el endotelio, aunque en menor medida.
HsCRP parece también tener el potencial de dañar directamente el endotelio.
Luego, el aumento de las lipoproteínas ricas en triglicéridos pasa a través de la barrera endotelial comprometida.
En un entorno hiperglucémico y resistente a la insulina, las lipoproteínas oxidadas o glicosiladas desencadenan una respuesta inflamatoria intensificada debajo del endotelio, lo que finalmente exacerba la aterosclerosis y aumenta la inestabilidad de la placa.
Además, la resistencia a la insulina y la inflamación sistémica se amplifican mutuamente en un círculo vicioso.
Los tejidos pueden volverse más sensibles a los estímulos proinflamatorios en presencia de hiperinsulinemia.
Otro hallazgo de este estudio fue que hsCRP medió parcialmente el impacto de TyG en MACE, muerte por todas las causas y muerte cardíaca en pacientes diabéticos con SCC.
De manera similar, un estudio previo reveló que hsCRP mediaba parcialmente la asociación entre la resistencia a la insulina y los malos resultados clínicos en pacientes no diabéticos con accidente cerebrovascular isquémico.
Estas observaciones proporcionan evidencia epidemiológica que respalda la hipótesis biológicamente plausible de que la inflamación juega un papel en el vínculo entre la resistencia a la insulina y los eventos cardiovasculares.
La resistencia a la insulina y la hiperglucemia pueden activar el inflamasoma NLRP3 (NOD (dominio de oligomerización de nucleótidos), LRR (repetición rica en leucina) y PYD (dominio de pirina) que contiene la proteína 3), lo que conduce a la liberación de citocinas como la interleucina-1 , interleucina-6 y factor de necrosis tumoral-α.
La vía NLRP3 es un elemento crítico en la patogénesis aterosclerótica, y hsCRP es un marcador posterior de estas citoquinas.
Por lo tanto, los niveles elevados de TyG pueden exacerbar la aterosclerosis a través de una vía de señalización NLRP3 regulada al alza representada por hsCRP.
Sin embargo, el vínculo entre TyG y eventos cardiovasculares puede involucrar a otros mediadores, como los riesgos cardiovasculares tradicionales (hipertensión y dislipidemia) y factores no identificados.
Además, hsCRP no captura otras vías inflamatorias proaterogénicas, como los receptores tipo Toll, la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, las vías Notch y Wnt.
Se requieren más estudios para explorar los mecanismos subyacentes a la relación causal entre TyG y eventos cardiovasculares.
Debido a la menor probabilidad de que las mujeres sean admitidas en hospitales con capacidad PCI que los hombres, la proporción de mujeres en este estudio puede ser ligeramente inferior a la representación real en la población con enfermedad coronaria.
Sin embargo, esto no afecta el hallazgo de un efecto combinado consistente de la resistencia a la insulina y la inflamación en los resultados cardiovasculares en ambos sexos.
En pacientes de edad avanzada y que usan insulina, no se observó el significado pronóstico de los niveles de TyG/hsCRP.
Sin embargo, no se detectó una interacción significativa entre los niveles de TyG/hsCRP y la edad o el uso de insulina, lo que indica que esta observación puede atribuirse al pequeño tamaño de las muestras y al bajo poder estadístico de estas subpoblaciones.
Un metaanálisis ha demostrado que TyG predice de manera estable la mortalidad en los ancianos, y su capacidad predictiva no se ve afectada por el estado del tratamiento con insulina.
Además, la interacción observada entre el IMC y los niveles de TyG/hsCRP probablemente se debió al azar y no puede interpretarse como evidencia de la «paradoja de la obesidad», ya que la mediana del valor de hsCRP fue menor en pacientes obesos con hsCRP ≥ 2,00 mg/l que en pacientes no obesos. -pacientes obesos, a pesar de una mayor proporción de individuos con hsCRP ≥ 2,00 mg/L en el grupo obeso que en el grupo no obeso.
Los ensayos clínicos han demostrado el potencial de la terapia antiinflamatoria para mejorar los resultados cardiovasculares en la prevención secundaria de la CAD.
Sin embargo, todavía existen desafíos para incorporar la terapia antiinflamatoria en el manejo de la enfermedad coronaria.
Un obstáculo es la necesidad de una estratificación de riesgo más precisa para determinar los pacientes que se beneficiarían más, mejorando así los beneficios.
Este estudio indica que la combinación de TyG y hsCRP puede ayudar a identificar a los pacientes con un riesgo cardiovascular extremadamente alto.
La terapia antiinflamatoria para estas personas puede proporcionar beneficios adicionales más allá de la atenuación directa de la inflamación sistémica, incluida la reducción de los efectos sinérgicos y mediadores de la inflamación sobre el impacto pronóstico negativo de la resistencia a la insulina.
Deben reconocerse las limitaciones de este estudio.
En primer lugar, aunque se identificaron y ajustaron posibles factores de confusión, no se pueden descartar factores de confusión desconocidos o no medidos debido a la naturaleza observacional del estudio.
Por ejemplo, no pudieron ajustarse los tipos y las dosis de estatinas y aspirina, ya que se sabe que ambos tienen efectos antiinflamatorios.
En segundo lugar, la cohorte del estudio consistió principalmente en personas de etnia china Han.
Se debe tener precaución al generalizar los resultados a otras poblaciones raciales y éticas.
En tercer lugar, los resultados de este estudio pueden verse afectados por un posible sesgo de dilución de regresión y cambios temporales en los niveles de TyG y hsCRP, dado que estos biomarcadores solo se midieron una vez al inicio del estudio.
Los valores basales de hsCRP pueden verse influenciados por varios factores no patológicos, como la edad, el sexo, la obesidad, la terapia de reemplazo hormonal y tabaquismo.
Confiar en una sola medición de hsCRP puede conducir a una evaluación inexacta de la inflamación.
Por último, dado que las mediciones de TyG y hsCRP se recopilaron simultáneamente, no se puede asegurar el orden de tiempo lógico entre la exposición y el mediador.
Concluyendo, en pacientes diabéticos con SCC, TyG y hsCRP aumentaron sinérgicamente el riesgo de eventos cardiovasculares múltiples a los 2 años, incluidos MACE, muerte por todas las causas, muerte cardíaca, infarto de miocardio y cualquier revascularización.
HsCRP medió parcialmente el impacto de TyG en MACE, muerte por todas las causas y muerte cardíaca.
La combinación de la resistencia a la insulina y la inflamación sistémica puede ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo, y el control de la inflamación en pacientes con resistencia a la insulina puede brindar beneficios adicionales.
El estudio estuvo limitado por posibles factores de confusión no medidos, capacidad de generalización limitada a otras poblaciones étnicas, medición única de biomarcadores y la incapacidad de establecer el orden temporal entre la exposición y el mediador, que debe tenerse en cuenta al interpretar los hallazgos.
* Li T, Wang P, Wang X, Liu Z, Zhang Z, Zhang Y, Wang Z, Feng Y, Wang Q, Guo X, Tang X, Xu J, Song Y, Chen Y, Xu N, Yao Y, Liu R, Zhu P, Han Y, Yuan J. Inflammation and Insulin Resistance in Diabetic Chronic Coronary Syndrome Patients. Nutrients. 2023 Jun 19;15(12):2808. doi: 10.3390/nu15122808. PMID: 37375712; PMCID: PMC10301506.
