Influencia de la diabetes ID, edad y sexo en los SCA
Christiaan JM Vrints, Profesor emérito de Cardiología de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Amberes, Bélgica escribió un artículo de revisión en el European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care de abril de 2019 en el que abordó cuestiones atinentes a la activación del sistema de emergencias, el tratamiento realizado y los resultados clínicos en pacientes diabéticos tratados con insulina, pacientes de edad avanzada y mujeres que cursan síndromes coronarios agudos*
Recuerda, introduciendo el tema, que la selección de pacientes con dolor de pecho que llaman al sistema médico de emergencia tiene que depender completamente de la interpretación de los síntomas por parte de los responsables de activar el sistema y señala que la presencia de síntomas asociados puede ayudar a evaluar la necesidad de transporte médico urgente.
Así, manifiesta que en un gran estudio multicéntrico de observación prospectivo realizado en Suecia, el dolor en el pecho asociado con sudor frío, dolor en la mandíbula o náuseas fue significativamente más frecuente en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) que en pacientes sin ST infarto de miocardio con elevación (IMSEST) .
Por lo tanto, la presencia de estos síntomas asociados debe estimular a los responsables de activar el sistema de emergencias y ambulancias a dar prioridad a los pacientes con dolor de pecho para el transporte urgente a un hospital con capacidad de intervención coronaria percutánea primaria (ICP) ya que tienen una probabilidad mucho mayor de sufrir un STEMI.
Manifiesta el autor que la resolución completa del segmento ST es un marcador bien establecido de reperfusión exitosa después de la ICP primaria en pacientes con STEMI.
En un análisis post-hoc del ensayo prehospitalario ATLANTIC (Administration of Ticagrelor in the catheterization laboratory or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to open the Coronary artery -Administración de Ticagrelor en el laboratorio de cateterización o en la Ambulancia para un nuevo infarto de miocardio con elevación del segmento ST para abrir la arteria coronaria-), la resolución completa del segmento ST se asoció con resultados clínicos mejorados, con eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos importantes mucho más bajos a los 30 días, en términos de trombosis del stent definitivo y tasas de mortalidad.
La diabetes mellitus y los largos intervalos entre la presentación de los síntomas y el primer registro de electrocardiograma prehospitalario fueron predictores independientes. de pobre reperfusión.
La diabetes mellitus también tiene un marcado impacto negativo en el resultado a largo plazo de los pacientes con STEMI. Los datos del registro FAST-MI 2005 (NCT00673036) muestran que el tratamiento con insulina al alta se asoció con una mortalidad a 5 años marcadamente aumentada por todas las causas.
Estos resultados sugieren que el tratamiento con insulina puede tener importantes efectos intrínsecos a largo plazo después de un infarto de miocardio en pacientes diabéticos de alto riesgo.
El impacto de la diabetes tratada con insulina en los resultados cardiovasculares tras el STEMI complicado por insuficiencia cardíaca y/o disfunción sistólica ventricular izquierda fue estudiado también por la Iniciativa de Base de Datos de Infarto de Miocardio de Alto Riesgo, un proyecto muy grande de una cohorte de pacientes derivada de las bases de datos de 4 grandes ensayos aleatorizados.
La diabetes tratada con insulina tenía tasas de eventos más altas que los pacientes con diabetes en tratamientos orales y los pacientes sin diabetes.
Las comorbilidades más frecuentes y la enfermedad aterosclerótica compleja en pacientes con diabetes tratada con insulina excluyen cualquier relación causal entre el tratamiento de la insulina y los resultados cardiovasculares
Por otro lado, los pacientes ancianos con IAMCEST se tratan con menos frecuencia mediante terapias de reperfusión basadas en la evidencia y esta estrategia de tratamiento conservador se asocia con una mayor mortalidad.
Esto se demostró nuevamente mediante un análisis de los datos administrativos de casi 300,000 pacientes con IAMCEST extraídos del Conjunto Mínimo de Datos Básicos del sistema de salud pública español que cubre todas las altas hospitalarias entre 2004 y 2013.
Sin embargo, durante el período de estudio, el uso de PCI en pacientes con IAMCEST de edad avanzada aumentó progresivamente lo que se asoció con una reducción progresiva de la mortalidad bruta.
En otro orden un estudio prospectivo multicéntrico realizado en España mostró que las mujeres octogenarias que presentan síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST se comparan con los hombres con mayor riesgo de reingreso hospitalario durante los primeros 6 meses y su fragilidad fue más común que en los hombres y fue asociado con un marcado aumento de la mortalidad.
El sexo femenino y la raza del sur de Asia se han asociado con un mal resultado clínico después de la ICP primaria para STEMI.
Sin embargo, en un estudio prospectivo realizado en un gran centro terciario del Reino Unido, la mortalidad y la incidencia de eventos cardiovasculares adversos importantes 1 año después de la ICP primaria no fueron mayores en mujeres y pacientes del sur de Asia, después del ajuste por factores de riesgo cardiovascular, incluidos edad, que fue el predictor más fuerte de ambas complicaciones.
También en China, las mujeres experimentan un peor resultado clínico que los hombres hasta un año después del infarto agudo de miocardio con un aumento de todas las causas y mortalidad cardíaca, una peor calidad de vida relacionada con la salud , un peor estado funcional y más angina diaria / semanal.
Después del ajuste por edad, las diferencias entre hombres y mujeres disminuyeron pero no cambiaron para el estado clínico general de salud.
Mientras tanto, en Suiza ya no hay diferencias de género en la entrega oportuna de PCI primaria.
Sin embargo, existen diferencias de género en el tiempo isquémico total debido a mayores demoras en las mujeres, lo que sugiere que las pacientes con IAMCEST buscan ayuda médica con menos urgencia.
De las observaciones señaladas por el autor se puede colegir que los pacientes diabéticos tratados con insulina, los hombres ancianos, las mujeres octagenarias y más aún si provienen de China presentan peores resultados alejados a postariori de un STEMI.
* Vrints CJ. Acute coronary syndromes in insulin treated diabetics, elderly and female patients: remaining gaps in EMS activation, therapy and clinical outcomes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019 Apr;8(3):199-200. doi: 10.1177/2048872619845289.
